Психологическая помощь

психологическая помощь on-line ….

Задать вопрос

Психиатрическая история болезни

История болезни — учетно-оперативный документ, составляемый в стационарных и амбулаторных медицинских учреждениях: предназначен для регистрации сведений о болезни, ее диагнозе, развитии, исходе, лечебно-профилактических м роприятиях, проведенных больном за время его лечения и наблюдения медицинским учреждением. История болезни — не только медицински и, но также — научный и юридический документ.
Основу психиатрической истории болезни составляют данные субъективного и объективного анамнезов, психический статус и дневники наблюдений, ведущиеся врачом и дополняемые сведениями, получаемыми со слов и по записям среднего медицинского персонала. Нередко врач пополняет дневник наблюдений, пользуясь устными сведениями, получаемыми от младшего медицинского персонала, а также от лиц, посещающих или сопровождающих больного. Психиатрическая история болезни, особенно составляемая в стационаре, всегда отличается значительным объемом, что связано с особенностью исследования, проявлениями и продолжительностью психических болезней.
Форма письменного изложения получаемых врачом сведений, отражающих психический статус больного и его анамнез, зависит от условий, в которых происходит расспрос (амбулаторно или в стационаре), а также от личных качеств врача, в первую очередь его способн сти воспринимать услышанное, умения отбирать нужные клинические факты и запоминать их. Не следует забывать, что психиатрический расспрос постоянно влечет за собой утомление врача и как следствие — снижение его впечатлительности к тому, что ему говорит больной. Поэтому каждый психиатр вырабатывает свою собственную манеру записи сведений, получаемых им от больного и близких ему лиц.
В амбулаторных условиях, где расспрос больного обычно непродолжителен, а цель — определение в первую очередь особенностей его психического статуса, на основании которого принимаются практические решения — лучше записать все или почти все полученные о больном сведения после того, как беседа с ним окончена. В условиях стационара, где составляется развернутая история болезни и где необходимо собрать подробные анамнестические сведения, врач обычно не в состоянии запомнить все, о чем говорит ему больной. При стационарном исследовании позволительно, а часто просто необходимо, делать по ходу беседы отдельные записи, представляющие своего рода конспект анамнеза, на основе которого позже составляется подробное описание картины болезни. Однако эта возможность зависит от обстоятельств, определяющихся в первую очередь состоянием больного. Этот способ обычно используется при сборе субъективных анамнестических сведений.
На основании полученных о больном фактов (субъективный и объективный анамнезы, описание психического статуса, результаты лабораторно-инструментального исследования и др.) составляется история болезни.
В паспортной части психиатрической истории болезни в егда следует указать не только адрес больного, но и адреса его ближайших родственников, а в ряде случаев хороших знакомых или сослуживцев.
При написании психиатрической части истории болезни — анамнез и психического статуса — нельзя пользоваться психиатрической терминологией, которая дает квалификационную оценку психическим расстройствам. Дело в том, что психиатры сплошь и рядом вкл дывают в используемые ими термины свое особое содержание, а это приводит к тому, что за терминами скрываются понятия, лишенные единства. Описательный метод делает историю болезни объективным документом, ценность которого не утрачивается со временем. В тех случаях, когда врач совершает диагностические ошибки при первоначальном анализе заболевания в связи с тем, что неправильно квалифицирует то или иное расстройство, он в состоянии найти эти свои ошибки при последующем анализе непредвзято описанных им фактов. Описательный метод позволяет создать индивидуальную картину заболевания. При написании истории болезни желательно использовать простые выражения, избегать слов, заимствованных из иностранных языков, метафор, образных сравнений.
В тех случаях, когда сам больной употребляет слова и выражения, точно характеризующие его состояние, их следует вводить в текст. Однако злоупотреблять этим также не следует.
Если анамнез пишется по достаточно определенной схеме, в основу которой кладетс развитие симптомов болезни, соотнесенное с жизнью больного в их хронологической последовательности, то для описания психического статуса всегда выбирается индивидуальный план. Он определяется особенностями психического состояния больного. В психическом статусе может соблюдаться лишь известная последовательность в изложении клинических фактов. Следует стремиться начинать описание психического статуса с тех расстройств, которые являются в картине болезни основными. Если они отражаются на внешнем облике больного, в частности на его поведении, то это желательно отметить прежде всего. Затем переходят к описанию субъективных расстройств. Одни психиатры предпочитают описание психопатологических симптомов по группам: например, сначала излагаются особенности аффекта, затем бреда, затем — двигательных нарушений и т.д. Другие — описывают расстройства в той последовательности, в какой о них говорят сами больные. Оба эти способа могут сочетаться. В первом случае представляется возможность точнее выявить детали психического состояния, но само описание будет более схематичным и субъективным, так как сам психиатр группирует расстройства. Во втором — есть риск пропуст ть отдельные нарушения, но вместе с тем статус будет написан с большей объективностью, в нем точнее отразится целостная, не члененная на детали картина болезни. Второй способ написания психического статуса удобнее для опытного психиатра. Не следует перегружать статус упоминанием тех расстройств, которые отсутствуют. В одних случаях о том, что их нет, свидетельствуют сведения, сообщенные больным о своем прошлом и настоящем. Это касается, например, состояния ясности сознания, памяти, инте лекта и т.д. В других — отсутствие психопатологических симптомов основывается на вопросах, призванных их выявить — наличие бреда, галлюцинаций, припадков и т.д. Когда врач прямо пишет о том, что больной
«бреда не высказывает, галлюцинации отрицает», он тем самым помимо желания придает своему исследованию большую убедительность и этим способен притупить и свое собственное внимание и, особенно, внимание другого врача в отношении тех расстройств, которые ольные могут первоначально скрыть. Лучше уж писать об отсутствии того или иного расстройства, используя обороты, выражающие сомнение —
«идей о постороннем воздействии как будто нет».
При написании истории болезни психиатры нередко используют слова, лишенные точного смысла, или слова, являющиеся канцеляризмами. Употребление тех и других во всех случаях ухудшает качество написанного, а в части случаев просто приносит вред. Вот некотор е из таких слов, без которых история болезни всегда выигрывает.
«Адекватный, неадекватный» применяется для характеристики эффективности, ответов или поведения больного: «аффективно адекватен, ответы адекватные (неадекватные), поведение неадекватно ситуации» и т.д.
«Дистанция» применяется обычно для характеристики по едения больного во время беседы с врачом: «держится без чувства дистанции».
«Контактирует, контактный, контакт» применяются с целью показать манеру больного разговаривать с врачом, другими больными, реже с обслуживающим персоналом; часто сочетаются со словами «формально» и «по существу» (см. ниже); «контакт формальный, контакти ует охотно с больными, по существу неконтактен».«Ф о р м а л ь н ы й» предназначается для определения качества ответов больного, его критического отношения, особенностей общения: «ответы формальные, формально относится к своему состоянию, формалены в общении».
«Своеобразный» употребляется для кач ств нных характеристик самых различных феноменов: «статус больного полон своеобразия; высказывания (мышление и речь), поведение, манер держать себя — своеобразны».
«Нелепый» чаще всего употребляется для качес венной оценки бреда и поведения: «поведение нелепо, высказывает нелепый бред».
«Яркий, красочный» обычно используются для качественной оценки бреда, галлюцинаций, некоторых форм помрачения сознания: «яркий бред величия, красочные (яркие) галлюцинации, красочно описывает свой полет в космос».
«По существу, не посуществу» эти слова используют чаще всего для характеристики высказываний больного: «речь, ответы не по существу, контакт по существу».
«Включился» обычно используется для определения деятельности больного в стенах больницы, реже — по выписке больного домой: «включился в трудовые процессы, в трудо ые процессы включить не удается».
«Наш больной» — оборот, подчеркивающий доверительность. «Заявляет» — слово, которое часто призвано подчеркнуть такую манеру высказывания больного, в которой имеется неуместное ил даже вредящее в деле оказания ему медицинской помощи, притязание: «заявляет, что ему пора выписываться, прекратить лечение, что ему незачем включаться в трудовые процессы».
«Якобы» — слово, свидетельствующее о скрытом или явном недоверии врача к тому, что ему сообщает больной или его близкие; чаще всего относится к таким расстройствам, как бред, галлюцинации, припадки, амнезия: «якобы высказывал бредовые идеи, якобы были рипадки, якобы ничего не помнит о случившемся».
«Демонстративный», «демонстрирует» — слова, очень часто содержащие либо моральное осуждение — «демонстративно отказывается от приемов пищи, участия в трудовых процессах, обследования», «демонстрирует свое безразличие», либо подразумевающие притворс во, обычно не лишенное корысти: «демонстративно сообщает о якобы бывших у него галлюцинациях».
«Претенциозный» — слово, обычно употребляемое для характеристики преморбидных особенностей больного или его манеры поведения во время беседы с врачом: «рос и развивался эгоистичным и претенциозным»; «держится претенциозно»; как правило, имеет оттено морального осуждения больного.
«Установочный» — слово, употребляемое обычно для характеристики высказываний больного и его поведения, с целью подчеркнуть их несоответствие с тем, отвечающим истинному положению вещей мнением, которое сложилось у врача о больном; чаще сопровождается ин онацией морального осуждения или пренебрежения; реже призвано отразить тонкость врачебного наблюдения. «Установочный» — это еще не аггравация и тем более не симуляция, но слово, используемое для того, чтобы показать, что больной задумал провести врача.
«Планы, планировать» — слова, используемые с целью выяснить намерения больного относительно его последующего образа жизни; часто применяются в отношении больных, находящихся в состоянии психоза: «имеет реальные планы на будущее, планирует перейти на новую работу, конкретных планов не имеет».
Перечисленные и другие, подобные им более редко используемые слова, всегда мешают возможности дать точные описания и делать выводы, оставаясь непредвзятым наблюдателем и исследователем. Предвзятость, наряду с незнанием и самоуверенностью, — наиболее частые причины ошибок в психиатрии. Представителям медицинской дисциплины, в которой слово играет первостепенную роль, не следует относиться к нему равнодушно.
Основоположники отечественной психиатрии никогда не пользовались перечисленными выше словами и выражениями. От этого их описания картин психических болезней не страдали. Для иллюстрации можно привести описания психического статуса больных, исследованных П. Б. Ганнушкиным во время амбулаторного приема, проводившегося им в 1901-1906 гг.
История болезни №215, 1904 г. «Больной неаккуратен в костюме, пришел в приемную в шляпе. Говорит, что думает, что его за какое-то преступление посадят в тюрьму. Чувствует себя скверно; «скорее помереть что-ли, — говорит больной, — покончить расчеты с зе ными благами». Собирается петь в церкви за дьячка — у него голос хороший, театральный, может быть, он даже поступит в театр вместо Шаляпина, у него сильные верхи. Память у него хорошая, но день и число назвал не совсем правильно. Собирается купить дом, где живет, завести кур, гусей, голубятню, собирается расширить торговлю, прибавить служащих — завести молодцов, мальчиков. Ведет себя непринужденно».
В данном статусе обыденными словами описаны: явное расстройство критических способностей, нарушение принятых форм поведения, легкое нарушение памяти, изменчивый аффект и противоречивые по содержанию высказывания, часть из которых могут быть расценен ка близкие к бреду экспансивного содержания. Диагноз органического заболевания головного мозга не вызывает сомнений.
История болезни №1,1903 г. «Больной пожелал говорить с врачом наедине. Говорит, что у него дурное, мрачное настроение, испытывает он чувство тяжести в голове, чувствует, что ему трудно подыскивать и даже выговаривать слова, что сопровождается «специфиче ким ощущением» в передней части головы. С год назад он стал бояться сношений с людьми, боится, что его обидят, боится столкновений с окружающими. Благодаря этому он испытывает чувство страха, уединялся от людей. Замечает, что у него слабеет память, особенно в отношении недавних событий. Он уверен, что не поправится, боится сойти с ума; иногда является мысль о том, что лучше даже не жить. Такое дурное настроение держится у него год, полтора, но каждый день тяжелее делается к вечеру. Замечает ослабление своей мыслительной способности: он теперь совершенно не в состоянии овладеть предметом. Одно время, теперь этого уже нет, он «рылся» в своей душе, стремился отыскать в себе дурное, старался быть лучше. Он склонен думать, что причиной его ощущений в голове являются приливы к голове. Мыслей о постороннем влиянии нет.
Иногда окружающие или встречные словно смеются над ним, говорят про него. Галлюцинации отрицает».
В статусе больного отмечены несистематизированные бредовые идеи преимущественно параноидного и в меньшей степени депрессивного содержания, подавленно-трев жный, иногда усиливающийся до страха аффект, сознание болезненности многих имеющихся расстройств, учительный самоанализ. Если перечисленные расстройства усилятся, появится либо бредовое настроение, либо растерянность, а может быть то и другое. Описание свидетельствует о выраженной остроте состояния. Можно не согласиться с предложенными оценками психического состояния обоих больных. Важно, что описание дает о них объективные сведения, которые можно анализировать.
В психиатрическую историю болезни вносятся также данные осмотра больного — сомато-неврологического обследования, осуществляемого самим психиатром, а при необходимости врачами-консультантами, данные лабораторного и всех других, проводимых при необходимости видов исследований (психологического, электроэнцефалографического и т.д.). В дневниках истории болезни записывается проводимое больному лечение и его влияние на пэлектроэнцефалографи-ольного. В историю болезни вносятся данные, отражающие исход болезни, и данные трудоспособности больного — ее сохранение ил степень утраты. При выписке больного из стационара в историю болезни записывают, кем и куда выписан больной. Здесь же указываются лечебные (медикаментозные) и бытовые рекомендации. В случае смерти в историю болезни вносят данные патологоанатомического вскрытия.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Можно использовать следующие HTML-теги и атрибуты:
<a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>