Психологическая помощь

психологическая помощь on-line ….

Задать вопрос

Синдромальная оценка психического статуса — второй этап диагностики

Нозологический диагноз в идеале должен быть и быстрым, и прав льным. Однако на практике дело очень часто обстоит не так. «Нужно ли врачу добиваться правильного диагноза болезни, если тяжесть состояния больного требует немедленной помощи? Казалось бы, странный вопрос. Как можно помогать, не зная болезни? И тем не менее в ряде случаев ответ только один: сначала немедленная помощь, то есть спасти от смерти, а потом исследовать и уточнить диагноз для того, чтобы окончательно избавиться от болезни» (И. В. Давыдовский). В психиатрии данное положение имеет особо важное значение. Опасность психической болезни прежде всего в неправил ных действиях больных, направленных против самих себя или окружающих. Нозологический диагноз в психиатрии во многих случаях способен дать правильное представление о прогнозе заболевания в целом, то есть он позволяет увереннее ориентироваться в будущем больного. Однако опираясь только на диагноз психической болезни, далеко не всегда представляется возможным дать необходимые рекомендации в отношении мер лечебного воздействия на ближайший отрезок времени. Обычно начальная терапевтическая тактика, в частности, превентивные меры в отношении психически больных, определяются прежде всего особенностями их психического состояния. Так, если статус больного определяется бредом супружеской неверности и больной одновременно употребляет алкогольные напитки — риск того, что он совершит убийство брачного партнера, а в ряде случаев и других, вовлеченных людей (детей, мнимого любовника), чрезвычайно велик. Синдром представляет собой группу симптомов, объединенных общим патогенезом. Дать синдромальную оценку существующим психическим расстройствам означает дать не только определение психического статуса больного в психиатрических терминах, но и уточнить существующий уровень поражения. При синдромальной оценке большее значение имеют расстройства, отражающие более глубокий уровень поражения, несмотря на то, что на период исследования они являлись бы минимально выраженными, а расстройства более легкого регистра-преобладающими в клинической картине.
Синдромальная квалификация производится не только обобщением предварительно выявленных, квалифицированных и затем дифференцированных симптомов. Последнюю он квалифицирует уже после первоначального обобщения с целью подтверждения правильности своего предварительного заключения. В этих случаях обобщению подвергаются основные симптомы, и оценка получается более цельной — видят главное, пусть и в ущерб отдельным деталям. Однако и опытные психиатры не во всех случаях стремятся сразу же дать синдромальную оценку настоящего пс хического состояния больного, а прибегают вначале к квалификации определяющих этот статус симптомов. Обычно так происходит в тех случаях, когда наблюдается выраженный полиморфизм симптомов. Торопливость с синдромальной оценкой подобных состояний резко повышает риск совершения врачебной ошибки. По возможности лучше повременить с синдромальной квалификацией. Это помогает точнее уловить закономерности «мерцания» симптомов и выявить среди них основные, т.е. наиболее тяжелые. Во всех случаях такие состояния — свидетельство остроты болезни.
Синдромальная квалификация психического статуса позволяет не только выявить основные на данные момент психопатолог ческие расстройства и оценить их глубину. Одновременно она дает большую, чем симптоматологическая квалификация, возможность предвидеть хар ктер вероятных в ближайшее время медицинских и социальных осложнений, предпринять наиболее правильные меры медикаментозного воздействия и выбрать организационную форму медицинской помощи. Синдромальная оценка психического статуса особенно важна в тех случаях, когда, как это нередко бывает в психиатрии, в период исследования отсутствуют объективные анамнестические сведения о больном. Можно считать правилом: до тех пор, пока психиатр не квалифицировал психический статус, не определил существующий синдром, его диагностика не должна двигаться вперед. Даже произведенная в самом начале диагностического исследования правильная нозологичес ая оценка психической болезни в очень большом числе случаев, а врача, занимающегося лечением больных — всегда, не освобождает от необходимости первоначальной синдромальной оценки статуса больного.
Определяющий психический статус синдром не является статичным.
В нем постоянно происходят изменения, обусловленные или особенностями патологического процесса, или влиянием терапевтического вмешательства. Поэтому, определив существующий синдром, всегда с едует попытаться выяснить возможные тенденции его видоизменени на ближайшие отрезки времени как в сторону усложнения, так и в сторону упрощения. В обоих случаях предвосхищение изменений психического состояния позволяет вовремя изменить терапию и предупредить нежелательные медицинские и социальные последствия болезни («Своевременность — душа терапии». Гален). Так, при определении статуса как характеризующегося синдромом «классического» делирия следует выяснить, нет ли одновременно отдельных признаков, позволяющих заподозрить возможность появления профессионального бреда. При редукции острого чувственного бреда часто появляется стертый депрессивный аффект. Если его своевременно не распознать, то исчезновение бреда способно повлечь за собой предстпозволяю-ача об окончании приступа болезни. Больного выписывают из больницы, а дома он совершает самоубийство. Синдром, определяющий настоящий психический статус, является лишь одним из звеньев болезненного процесса. Поэтому посильное выявление расстройств, ближайших к тем, которые его определяют, — одна из задач синдромальной оценки статуса.
Синдромальная квалификация психического состояния часто не бывает однозначной. В этих случаях приходится проводить дифференцировку между двумя и более синдромами, чтобы точнее выявить тот, который существует на момент исследования. Практика показывает, то обычно психиатры всех отраслей психиатрии оценивают выявляемые ими расстройства и образуемые этими расстройствами синдромы как более легкие, чем это есть на самом деле, и много реже поступают наоборот. Поэтому при первоначальной дифференциально-диагностической оценке целесообразнее сперва остановиться на более тяжелой квалификационной оценке статуса больного. Так, если определение статуса колеблется между его квалификацией как тревожно-депрессивного с бредом и депрессивно-параноидного, лучше остановиться предварительно на последнем. Это вернее гарантирует от врачебных ошибок.Синдромальная оценка обычно начинается с квалификации и обобщения продуктивных симптомов. Негативные симптомы (если они не выражены или не доминируют в клинической картине над продуктивными) подвергаются квалификационной оценке во вторую очередь, зачаст ю уже при анализе особенностей развития болезни. В тех случаях, когда психическое состояние определяется манифестным психозом, вы-; явить, а затем квалифицировать негативные расстройства сложно, а\’ подчас и просто невозможно. Интенсивные позитивные расстройства как бы «прикрывают» негативные. Конечно, опытный психиатр уже по особенностям самих продуктивных расстройств, по их оттенкам способен сделать правильное заключение о том, какие негативные симптомы, возможно, им соответствуют. Эта способность особенно была свойственна П. Б. Ганнушкину и психиатрам его школы.
Ученик П. Б. Ганнушкина В. М. Морозов рассказал такой случай. П. Б. Ганнушкин консультировал больных в одном из санаторных отделений. «Я хочу показать Вам одного больного — Д., — сказала врач-докладчик. — Это циклотимик с депрессией, такой сохранный, эм ционально теплый, откликаемый». «Я уже не помню, — рассказывал В. М., — что говорил больной, помню только, что П. Б. слушал молча. Вдруг, когда больной замолчал совсем неожиданно, я услышал вопрос П. Б.: «Сифилис был?». И так как больной какое-то время не отвечал, П. повторил свой вопрос: «Ну как же, ведь был, был сифилис?». «Был, П. Б.», — после паузы ответил больной. «Ну и ладно, проговорил П. Б., — — будем лечить, все обойдется». «П. Ж.», — сказал он, когда больной вышел из кабинета».
В данном случае П. Б. диагностировал у больного инициальную стадию прогрессивного паралича, проявлявшуюся не псевдоневрастеническими расстройствами, а депрессией, торая по своим проявлениям действительно была аналогична депрессивным расстройствам при иклотимии. Только кроме депрессии у больного существовали уже и отдельные личностные изменения, свойственные П. П. Больному привили малярию, и после курса лечения он поправился.
Пожалуй, одним из главных критериев врачебной зрелости психиатра является не только его умение выявить и квалифицировать наиболее важные для синдромальной оценки психического статуса больного позитивные расстройства, но и способность правильно оценивать личность больного и те ее изменения, которые возникают вследствие болезни. Особенности личностных изменений важны не только при постановке нозологического диагноза. Продуктивные симптомы уступают воздействию терапии. Остается измененный против прежнего человек, очень часто нуждающийся в дальнейшей помощи врача. Психиатры осознанно и подсознательно стремятся к постижению психологической сущности своих пациентов. Об этом, в частности, свидетельствует врачебная эволюция многих психиатров. Первоначально в подавляющем своем числе они увлекаются большой психиатрией и в первую очередь семиотикой психозов. Зрелый психиатр, сохраняя в полном объеме знания, относящиеся к большой психиатрии, очень часто все в большей степени начинает интересоваться стертыми формами психических болезней — малой психиатрией. А здесь умение постичь личностные особенности больных имеет первостепенное значение. Можно взять на себя смелость сказать, что психиатр, остановившийся в своем развитии лишь на изучении большой психиатрии, остается в определенной степени незрелым врачом. Оценке негативных симптомов, самой по себе трудной, еще во многих случаях мешает субъективизм, зависящий от принадлежности психиатра к той или иной школе. Так, например, психиатры, широко пользующиеся диагнозом «ш зофрения», нередко «завышают» существующие у этих больных изменения личности, в то время как психиатры, стремящиеся этот диагноз ограничить, случается, пропускают де ств тельно имеющиеся шизофренические негативные симптомы.
Значительное число психиатров при постановке нозологического диагноза ограничивается преимущественно клиническими фактами, которые дают в их распоряжение симптоматологическая и синдромологическая оценки психического состояния больного. В первую очередь ак поступают психиатры с небольшим стажем работы. Однако оценке статуса как главному источнику диагностических решений, часто придают первостепенное значение не просто опытные психиатры, но и признанные теоретики психиатрии. Так, K. Schneider считал, что психический статус — психическая болезнь, рассматриваемая «в поперечном разрезе», дает надежные критерии нозологической диагностики в большинстве случаев психических болезней. Подобное отношение к оценке значения психического статуса для решения диагностических задач объясняется и теоретическими установками немецкой психиатрии, и, возможно, тем фактом, что диагностические заключения, основанные на данных психического статуса, были достаточными в период, предшествующий появлению в психиатрии терапии психотропными средствами и обширного комплекса реабилитационных мероприятий. Не следует забывать и того обстоятельства, что в процессе диагностического исследования психиатр всегда имеет в своем распоряжении те или иные, зачастую очень полные, анамнестические сведения. Выявленные с их помощью клинические факты незаметно для самого исследователя способны оказать свое влияние на формулируемые им диагностические предположения. В настоящее время ведущее значение синдромальной оценки психического статуса для постановки психиатрического диагноза имеет особо широкое распространение в английской и американской психиатрии. Так, R. J. Simon и соавт. (1971), обследовавшие 400 психически больных, показали, что диагностические заключения, основанные на оценке психического статуса больных, не менялись или менялись в несущественных деталях в случаях, когда одновременно привлекались и данные анамнеза. Диагностическое значение статуса, по мнению авторов, особенно велико в случаях психозов. В то же время при диагностике пограничных психических болезней и токсикоманий данные анамнеза, позволяющие анализировать развитие болезни, оказались совершенно необходимыми. К сходным выводам пришли E. F. Gauron и
J. K. Dickinson (1966, 1969). Чем большим опытом обладает психиатр, тем больше он, при прочих равных условиях, в своих диагностических выводах стремится опираться не только на данные статуса, но и на анамнез, позволяющий ему проследить весь ход боле ни. Ту же самую закономерност мо но отметить и в клинике внутренних болезней. По данным R. Hegglin\’a (1965), в кабинете врача диагноз устанавливается по данным анамнеза более чем в 50% случаев; на основании клинического исследования (status
praesens) — в 30% и по лабораторным данным — приблизительно в 20%. Важность анамнеза в диагностике психических болезней определяется не одним лишь опытом и здравым смыслом, всегда заставляющими врача думать не только о сегодняшнем состоянии больного, но и о прогнозе его болезни. Значение анамнеза обусловливают в немень ей степени и господствующие в той или иной психиатрической школе теоретические установки общей патологии болезней человека. Динамический, основанный на данных анамнеза и катамнеза, подход в изучении психических болезней, принятый отечественными психиатрами с середины текущего столетия, является тому примером.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Можно использовать следующие HTML-теги и атрибуты:
<a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>