Психологическая помощь

психологическая помощь on-line ….

Задать вопрос

Нозологический диагноз — четвертый этап диагностики

Оценка настоящего психического состояния и стереотипа развития психической болезни — продромальных явлений, выраженных психических расстройств, происходящего со временем синдромального видоизменения позитивных и негативных нарушений — обычной диагностики. Делать обоснованное предложение о нозологической принадлежности болезни. Так как всякая клиническая диагностика всегда должна заключать в себе основание для сомнений, во всех случаях перед установлением окончательного диагноза болезни необходимо провести дифференциальную диагностику предполагаемого заболевания со всеми другими сходными формами. Учет последних способствует в свою очередь более полному обнаружению и квалификации расстройств, существующих у обследуемого больного. Не следует избегать проведения дифференциального диагноза между заболеваниями, представляющими собой как бы «крайние полюса» психиатрической нозологии. Например, вполне уместен и даже необходим в ряде случаев дифференциальный диагноз между неврозом и неврозоподобными расстройствами при опухоли мозга. При дифференциальном диагнозе всегда следует приложить первоначальные усилия для исключения или выявлен я более тяжелого заболевания. Чем шире диапазон дифференциально-диагностических предложений, тем скорее, при прочих равных условиях, можно избежать диагностических врачебных ошибок: учет всех диагностических возможностей способствует более полному выявлению существующих у больного в настоящем и существовавших в прошлом психических нарушений.
При проведении дифференциального диагноза в психиатрии у врача в значительном числе случаев отсутствуют возможности, существующие в других медицинских дисциплинах, например, в клинике внутренних болезней. Здесь исходным пунктом дифференциального диагноз является обычно «выбор наиболее показательного ведущего симптома» (В. Х. Василенко, 1982). «Такой симптом, — пишет В. Х. Василенко, — не Schub (нем.) — сдвиг должен быть слишком общим, т.к. это чрезвычайно расширяет границы дифференциального диагноза. Чем специфичнее симптом, тем уже круг дифференциально-диагностических предположений. Далее перечисляются все болезни, при которых этот симптом наблюдается. Пос едовательно сравнивают клиническую картину данной болезни с теми болезнями, при которых имеется сходство в ведущем симптоме. Ищут различие между данной болезнью и болезнями, с ней сходными. Обнаруживаемые при последних различия исключают их из круга дифференциально-диагностических предположений, а наличие наибольшего сходства и наименьшего различия картины болезни у исследуемого больного с какой-либо из возможных при данном симптоме болезней, делает наиболее вероятным предположение, что у данного больного имеется это заболевание. Дифференциальная диагностика, построенная по этому принципу, облегчается, если в ее основу положен не наиболее показательный симптом, а синдром». В психиатрии проведение дифференциально-диагностических разграничений на уровне позитивных симптомов и даже синдромов недостаточно. У больного может наблюдаться в данный момент лишь типичная для циклотимии депрессия и отсутствовать выявляемые клиническим методом негативные расстройства. Однако в анамнезе у такого больного может быть обнаружен один или несколько эпизодов остро возникшего экстатического состояния, сочетающегося с рудиментарными мегаломаническими идеями. Это, казалось бы, совсем незначительное расстройство тем не менее исключает диагноз циклотимии. Необходимость учета всего «длинника» болезни, т.е. знание анамнеза обязательное правило при дифференциальном диагнозе очень большого числа случаев самых различных психических болезней. Динамическое изучение психических болезней повлекло за собой в нашей стране развитие «психиатрии течения» (А. В. Снежневский), подтвердившей положение о том, что каждая психическая болезнь имеет свойственный ей «набор» синдромов и определенную последовательность их возникновения. Для облегчения проведения дифференциально-диагностического исследования в психиатрии можно использовать положение KJaspers\’a (1913) об «иерархии диагнозов». K. Jaspers исходил при этом скорее всего из природы психических болезней, т.к. позднее высказанная им точка зрения получила свое подтвеждение в учении E. Kraepelin\’a, изложенном им в работе «О формах проявления помешательства» (1920) (см. главу «Синдромы психических болезней»). Первое место в «иерархии диагнозов» принадлежит органическим и экзогенно-органическим психическим болезням. Если клиническим или лабораторными методами исследования обнаружены свойственные им расстройства, то все другие психопатологические симптомы и синдромы не являются основой для нозологического диагноза, хотя они и входят в структуру клинической картины.
Если исключены расстройства органическог и кзогенно-органического генеза, то следующее диагностическое предположение должно касаться группы эндогенных психозов, в первую очередь шизофрении. Наличие расстройств более легких кругов поражения, сколь бы выраженными они не были, не должно противоречить диагнозу эндогенного заболевания.Последнее место в «иерархии диагнозов» занимают неврозы и психопатии. В приведенной схеме речь идет о первичном дифференциальном диагнозе не столько нозологических единиц, сколько как бы родов болезней. Определение «родовой принадлежности» всегда сужает рамки дифференциально-диагностических предложений.
«Иерархия диагнозов» отражает последовательность вопросов, которые встают перед психиатрами при постановке нозологического диагноза. По-видимому, не является случайностью тот факт, что во многих зарубежных классификациях психических болезней, включая и еждународную (например, МКБ-9), нозологические формы располагаются в последовательности приведенной выше «иерархии диагнозов».
Последняя подтверждает идею соотношения общепатологических позитивных синдромов и нозологических единиц, получившую распространение в отечественной психиатрии (А. В. Снежневский, 1983).
Психиатр не всегда может ограничиться одним нозологическим диагнозом. Существует несомненное число больных, у которых может быть две психические болезни. В одних случаях постановка двух диагнозов не связана с личной точкой зрения врача. Так, существуют ольные с несомненным диагнозом шизофрении (обычно речь идет о вялом развитии болезни), у которых в последующем диагностируют прогрессивный паралич или атрофический процесс (например, болезнь Альцгеймера). Здесь диагноз двух болезней не вызывает сомнений. Первое место занимает здесь тот диагноз, который определяет выбор терапии (РР) или прогноз (атрофический процесс). Однако существуют больные, у которых подобное диагностическое заключение о наличии двух олезней затруднительно.
Больная с детства страдает полиморфными бессудорожными пароксизмами. Эпилептическая природа болезни подтверждена электрофизиологическими исследованиями и результатами лечения (diagnosis ex juvantibus). В последующем пароксизмы редуцируются полностью но возникают биполярные аффективные приступы, типичные для маниакально-депрессивного психоза. Личностные изменения нетипичны для эпилепсии. Электроэнцефалографические исследования не дают достоверных для эпилепсии результатов. Другое наблюдение. Больная пьет в течение почти 40 лет. Диагноз алкоголизм III стадии — не вызывает сомнения-: В этгом состоянии больная переносит протрагированный алкогольный делирий, после которого у нее возникает псевдопаралитический синдром. Последний несмотря на продолжающееся пьянство больной, подвергается со временем редукции. Одновременно у больной возникает биполярная континуальная циркулярность. Аффективные расстройства по своим проявлениям соответствуют тем, которые встречаются при циркулярном психозе в позднем возрасте — больной к моменту ее последнего обследования 63 года.
Как диагностировать подобных больных? Для одних психиатров у каждой больной налицо две психических болезни. В первом случае эпилепсия сменилась, а во втором — хронический алкоголизм усложнился эндогенными расстройствами. Для других психиатров у каждой б льной существует только одно психическое заболевание. У первой больной редукция пароксизмов повлекла за собой «переход» основной болезни на более легкий регистр симптомов (синдромов): с судорожного на аффективный. У второй больной под влиянием дополнительной вредности (алкоголизм и усложнивший его психоз) произошло углубление позитивных симптомов: расстройства влечений начали сочетаться с биполярной циркулярностью. Здесь можно использовать термин С. А. Суханова и П. Б. Ганнушкина, писавших в 1903 г. о возможности «циркулярного течения» при органических заболеваниях головного мозга. Психиатры, диагностирующие одну, трансформирующуюся в своих проявлениях болезнь, вправе опираться в своем выводе на концепцию
K. Jaspres\’a об иерархии диагнозов. Если вначале были налицо органические или экзогенно-органические симптомы поражения головного мозга, то они и должны определять нозологическую диагностику. Другое дело — терапия. Она в большинстве случаев определяется пока что характером продуктивных расстройств и не является специфической.
Как уже говорилось, психиатры, особенно первоначально, гораздо чаще оценивают выявленные ими психические расстройства как более легкие, чем они есть в действительности. Поэтому при первичной нозологической диагностике лучше всегда отдать предпочтение то оценке, которая позволяет считать состояние и диагноз больного более тяжелыми. Соответственно более тяжелой оценке выбираются и первоначальные меры медицинской помощи. Если в этом выборе у врача нет уверенности и он колеблется, лучше выбирать те меры медицинского воздействия, которые обеспечат безопасность больному: стационировать больного, если врач колеблется, лечить ли больного амбулаторно или нет; поместить больного в более тяжелое отделение (где всегда лучше надзор и уход), если существует сомнение, в какое отделение поместить его и т.д. Первоначальное «завышение» мер ме ици ской помощи почти всегда идет на пользу больному, а врача избавляет от совершения врачебных ошибок.* Не всегда одновременно с правильной оценкой психического статуса врач способен дать заключение о диагнозе болезни. Подобная временная отсрочка нозологической оценки обусловлена объективными причинами — определенным несовершенством психиатрической диагностики, которая в подавляющем числе случаев является клинической.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Можно использовать следующие HTML-теги и атрибуты:
<a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>