Психологическая помощь

психологическая помощь on-line ….

Задать вопрос

Деонтология в диагностике психических болезней

Вопросы диагностики в психиатрии были освещены выше. Теперь следует рассмотреть взаимоотношения психиатра с больным и его близкими, возникающие после того, как врач сформулировал возможные диагностические о енки и сделал из них практические выводы.
Псих атр, как и любой врач, вынужден постоянно давать разъяснения по поводу заболевания как родственникам больного, так и самому больному. Давая разъяснения, психиатр должен не только щадить тех, кому подобные сведения сообщаются, но и помнить об ограни енности своих диагностических и терапевтических возможностей. Преимущественно клинический метод диагностики большинства психических болезней нередко создает, особенно первоначально, серьезные трудности в определении нозологической принадлежности болезни. Еще большие трудности встают перед психиатром при установлении индивидуального диагноза больного. Во всех без исключения случаях это требует времени, обычно значительного, исчисляемого порой неделями и месяцами.
Индивидуальный диагноз больного, всегда включающий и прогностические оценки, опирается на доскональное знание врачом самых различных клинических фактов, в частности, того, как влияет на больного проводимое ему лечение. Психиатрическое же лечение всегда бывает продолжительным. Но даже знание индивидуального диагноза больного далеко не всегда позволяет правильно определить закономерности последующего развития болезни, т.е. уверенно говорить о прогнозе. Длительное течение психических болезней и многочисленные, нередко совершенно непредсказуемые привходящие обстоятельства способны повлиять и на их проявления, и на особенности их развития, и на возможные осложнения, затрудняя или даже делая невозможными достоверные прогностические оценки отдаленного будущего. Сказанное не означает, что психиатр, давая разъяснения по поводу различных сторон заболевания, должен говорить излишне осторожно и неопределенно. О тех фактах, в которых психиатр уверен, он должен сказать четко. Другое дело, что должно быть сказано далеко не все, в чем он уверен. Объем сообщаемых психиатром сведений зависит, в частности, от того, кому эти сведения предназначаются — самому больному или его родным. При прочих равных условиях родственникам обычно говорят о бол зни — особенностях ее проявления, лечении, диагностических предположениях и т.д. — больше, чем больному, особенно если он помещен в стационар.
Первоначальная задача врача — разъяснить в главных чертах близким больного, а если позволяет его состояние, то и ему самому, используя, по возможности, простые слова и слова, употребленные самим больным в его жалобах, какими расстройствами проявляетс я в данное время болезнь и какие лечебные меры способны эти расстройства ликвидировать. За малым исключением, о котором будет сказано ниже, не следует торопиться с сообщением нозологического диагноза. Особенно это касается больных, у которых предполагается наличие шизофрении. Этого диагноза все очень боятся. С ним у всех связаны самые худшие опасения.
Не удивительно, что, услышав при первом обращении к врачу диагноз
«шизофрения», многие родственники начинают обращаться с целью проверки этого диагноза к другим психиатрам. Хорошо известно, что психиатры далеко не всегда едины в диагностических оценках методах лечения. Родственников сбивает с толку нередкая в таких лучаях противоречивость диагностических оценок. Они начинают своего рода борьбу за опровержение диагноза, которая крайне тягостно действует на больного, особенно если это сознательный больной. Лечебные меры в этот период отходят на второй план, что тоже имеет отрицательные, а иногда и трагические для больного последствия. Во многих случаях сообщение близким диагноза «шизофрения» до поры до времени вообще излишне.
Вместе с тем родственники, да и сами больные часто интересуются в первую очередь именно диагнозом и возможными причинами болезни.
По широко распространенному мнению, успешное лечение зависит от знания этих двух обстоятельств. Задача врача — дать такое н правление беседе с родственниками, чтобы их внимание, а нередко и внимание самого больного было бы направлено на некоторые осозна аемые ими болезненные расстройства и на те лечебные меры, которые безусловно способны облегчить состояние больного. Что же касается диагноза, то больной и его родные, заинтересованные разговором о благоприятном воздействии лечения, нередко молчаливо принимают предлагаемую им позицию выжидания. Первоначально в разговоре с больным и его близкими, пожалуй, лучше не употреблять слова «психический, психическое».
Они обычно пугают или вызывают оппозиционное отношение. Без ущерба для дела их можно заменить словами «нервный», «ваше нервное состояние» — если речь идет о больных с пограничными состояниями и легко протекающими собственно психическими болезнями. В случаях манифестных психических расстройств лучше говорить о психическом состоянии или заболевании. Вместе с тем, при всех обстоятельствах — во всяком случае при разговоре с родными и почти всегда при разговоре с больным — следует совершенно твердо и определенно говорить о том, что характер болезни (состояния) таков, что требуется непременное лечение именно у психиатра. Здесь не будет расхождений. Другое дело, что всегда целесообразнее использовать слова, наименее травмирующие больного и его близких.
Конечно, не всегда следует умалчивать о диагнозе болезни. Существуют заболевания, при которых сокрытие диагноза, как правило, приносит лишь вред. Это в первую очередь группа токсикоманий. Постановка диагноза и ознакомление с ним самого больного и особен о его родственников определяет и поведение последних по отношению к больному, и тактику лечения.
Сообщение о сроках лечения должно, конечно, соотноситься с особенностями проявлений болезни. Ориентировать больного и его родных на непродолжительное лечение не следует, хотя первоначально не нужно говорить и о слишком длительных сроках. В значительном исле случаев можно сказать, что лечение на данном этапе в зависимости от обстоятельств продлится месяц — месяцы.
В вопросах определения прогноза болезни почти всегда следует проявлять осторожность. Если прогноз болезни достаточно серьезен, не следует сразу же говорить родственникам всей правды, а в разговоре с больным лучше вообще обойти стороной этот вопрос. С те ением времени все постепенно встанет на свои места и травмирующие обстоятельства будут восприниматься легче. Напротив, при сравнительно легком заболевании, если его предыстория хорошо известна врачу, а медицинские данные свидетельствуют о благоприятном прогнозе, об этом следует сказать со всей определенностью и, по возможности, привести подтверждения на основании конкретных фактов, понятных больному и его близким. Лишь тогда, когда речь идет о несомненно ослабоумливающих органических процессах второй половины жизни, следует без промедления сообщить родственникам о неизбежных последствиях болезни, чтобы в случае необходимости заранее решить возможные юридические вопросы.Когда врач сообщает родным больного или ему самому о факте психической болезни, он всегда наносит своим сообщением психическую травму, какими бы смягчающими определениями оно ни прикрывалось — «нервное истощение», «нервное заболевание» и т.д. Эта сихическая травма чаще тяжелее переносится родственниками, чем самим больным.
Еще большую травму наносит близким больного сообщение о том, что его предстоит поместить в психиатрическую больницу. Дело в том, что многие родственники воспринимают необходимость стационирования близкого им человека как обстоятельство значительно более тяжелое, нежели сам факт существования у него психической болезни. В болезнь еще не совсем верят, вызванные ею расстройства расцениваются еще как связанные с жизненными обстоятельствами, она еще воспринимается отвлеченно, — а вот необходимость стационарного лечения — это уже нечто достаточно определенное, и эта определенность пугает. Кроме того, существуют стойкие предубеждения против психиатрических больниц.
Одно из них — это свойственная даже образованным людям уверенность в том, что совместное пребывание с психически больными пагубно отражается на психическом состоянии и усугубляет уже существующую болезнь. Это негативное отношение присуще даже тем родственникам, которые на своем опыте уже осознали все отрицательные последствия психического заболевания. Часто, особенно в детской и гериатрической психиатрии, родные понимают, что их близкие больны, и вместе с тем категорически отказываются лечить их у психиатров — не только в больнице, но и амбулаторно, считая, что домашние условия — хороший уход, доброжелательное отношение близких, их внимание смогут оказать благоприятное воздействие на течение болезни и смягчат ее проявления. И тем не менее, несмотря на то, что таким больным пытаются создать дома наилучшие условия, взрослеющий ребенок (чаще всего эретичный дебил, больной шизофренией с психопатическим поведением или олигофреноподобным дефектом) или пожилой человек с нарастающей деменцией со временем уже не могут удерживаться дома, без специального медицинского надзора. Необходимость их госпитализации нередко воспринимается родственниками, особенно матерями молодых больных, как крушение всего своего существования. В данном случае речь идет уже не о психологически понятных легких психогенных реакциях, а о явном заболевании, требующем биологического и психического лечения. Чаще всего такие тяжелые психогенные реакции возникают у родственников с сензитивно-шизоидными и дистимическими чертами характера, склонных к образованию сверхценных идей узкого семейного круга. Однако и в более легких, «повседневных» случаях врач обязан помнить об изменении психического состояния человека, поместившего своего родственника в психиатрическую больницу, и применить по отношению к нему необходимые лечебные меры, в первую очередь, психотерапию.
Вопрос о том, в каких условиях следует осуществлять лечение — в психиатрическом диспансере или в психиатрическ м с ационаре — как уже было сказано, очень важен и для самого больного, и для его родных.
Если необходимо помещение в больницу в связи с налич ем психоза, в диспансере это обсуждается предварительно сродственниками. Их согласие на госпитализацию облегчает задачу врача — в частности, дает ему возможность действовать уверенно и без колебаний. ледует помогать родственнику принять нужное решение. Это достигается в какой-то мере уже во время сбора объективного анамнеза. Родственник, сообщая те или иные факты, касающиеся болезни, сам или с помощью умело задаваемых врачом вопросов переосмысляет сообщаемые сведения в нужном направлении, начиная расценивать их не с бытовой, а с медицинской точки зрения. Обязательно — и родным, и если позволяет психическое состояние, то и больному — даются разъяснения по следующим вопросам: условия содержания больных в психиатрической больнице, прежде всего их помещение в отделение в зависимости от их психического состояния, значение медицинского надзора, который может быть осуществлен только в условиях больницы, разнообразные методы обследования, способствующие установлению правильного диагноза, применение лекарственных средств в дозах, недоступных при амбулаторном лечении и т.д.
Если разъяснения и убеждения родственника в необходимости госпитализации не достигают цели, следует со всей определенностью сказать ему о том, что недостаточное и не оказываемое в нужных условиях своевременное лечение ухудшает прогноз заболевания и что ри этом увеличивается риск медицинских и социальных последствий. Если в анамнезе у больного или у его близких встречались противоправные деяния и особенно суицидальные попытки, необходимо сказать, что такие действия имеют тенденцию к повторению и в последующем становятся более серьезными. Одновременно всегда желательно повторять, что своевременное стационирование смягчает или даже полностью устраняет неблагоприятные социальные и медицинские последствия заболевания.
Когда договоренность сродственниками о стационировании достигнута, от больного не следует скрывать данного обстоятельства. Ему говорят об этом спокойно, мягко и твердо. В случае крайней необходимости лучше прибегнуть к силе. Больные, сохраняющие сознани болезни (а это возможно и при наличии психоза), обычно уступают, не видя другого выхода. Позже они почти всегда простят допущенное в отношении них насилие, но никогда не забудут и не простят обмана. «Если хотят поместить больного в лечебницу, то нужно его предупредить об этом. Многочисленные опыты показали, что бесконечно выгодн е привести больного в заведение силой, несмотря на отчаянное сопротивление с его стороны, чем завлечь его туда хитростью. Подобный обман обыкновенно страшно озлобляет больного и отнимает у него надолго столь необходимое доверие к лечебнице. Большая часть выздоравливающих благословляют свое поступление в заведение».
Значительно большие трудности при решении вопроса о госпитализации представляют те случаи психических болезней, когда интенсивность психических расстройств не достигает степени выраженного психоза.
Здесь можно дать лишь некоторые рекомендации. Если бо ьной обратился к психиатру самостоятельно — а это всегда свидетельствует о сознании болезни — вопрос о госпитализации решается в первую очередь с ним. Когда приводят доводы о необходимости лечения в больнице, не следует говорить о социальных последствиях болезни, а, говоря о медицинских последствиях, упоминают прежде всего о том положительном, чего следует ждать от лечения. Родственника ставят в известность после того, как с самим больным будет достигнута твердая договоренность. В других нетяжелых случаях также целесообразнее вначале сказать о госпитализации самому больному, а уж затем — родственнику. При последующей совместной беседе с ними обоими врачу легче вести беседу в нужном для него направлении, т.к. он знает мнение и той, и другой стороны. Иногда допустим психологический нажим на больного. Исключение представляют больные с депрессиями. «Давить» на них не следует. Доброжелательным разговором и некоторыми разъяснениями очень часто можно добиться желаемого».
Помещение психически больного в больницу представляет для него, как правило, событие чрезвычайной важности. Оно изменяет, и зачастую надолго, весь прежний уклад его жизни — отрывает от семьи, работы, лишает привычного общения и занятий, общественной деятельности и т.д. С момента стационирования психически больной человек уже не принадлежит се е и не может находиться один. Его жизнь проходит на глазах многих, он становится частью совершенно новой для него системы. Все это усугубляется тем обстоятельством, что такие важные и тягостные перемены зачастую совершаются вопреки желаниям и воле больного. Принуждение, а иногда и прямое насилие, совершенно неприемлемые в других областях медицины, в психиатрии представляются нередким явлением.» Принцип насилия, где бы оно ни применялось и какими бы соображениями ни диктовалось, все же сохраняет всю остроту и тяжести, и неприятности, почему психиатры и устанавливают возможно тесные, возможно узкие показания — именно показания явной опасности душевнобольного для себя или для других — при наличности каковых показаний только и может быть допущено принудительное помещение и дальнейшее содержание больного в специальном учерждении».

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Можно использовать следующие HTML-теги и атрибуты:
<a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>