Психологическая помощь

психологическая помощь on-line ….

Задать вопрос

Диагноз по аналогии или диагноз узнавания

Полный или методический диагноз — трудоемкий процесс, требующий затраты больших сил и значительного времени. Далеко не всегда условия, в которых приходится работать психиатру, позволяют реализовать подобное диа ностическое исследование. Поэтому на практике при диагностике психических болезней первоначально, как правило, прибегают к установлению более простого диагноза — диагноза по аналогии (В. Х. Василенко) или диагноза узнавания (А. В. Снежневский).
При такой диагностике сравнивают расстройства, наблюдаемые у больного, с расстройствами, встречающимися при определенных болезнях. Если между ними обнаруживается сходство, нозологическая оценка заболевания больного считается идентичной этому заболеванию. Происходит подведение исследуемого больного под известную нозологическую единицу. Установление диагноза узнавания (диагноза по аналогии) всегда вызывает затруднения в тех случаях, когда у больного отсутствуют какие-либо характерные для данной болезни симптомы или же, напротив, существуют такие симптомы, которые являются для нее нетипичными.
Диагноз узнавания представляет соб й абстрактный диагноз. Он может повлечь распознавание не основного заболевания, а заболевания сопуствующего, например, не шизофрении, осложненной алкоголизмом, а только алкоголизма. Диагноз узнавания не сопровождае ся редварительным систематическим исследованием больного. Поэтому он всегда статичен, а если и способен дать правильный взгляд на последующие явления, т.е. определить прогноз, то лишь в самом общем виде в том, в каком вообще это позволяет сделать диагноз той или иной болезни: благоприятный — при циркулярном или реактивном психозе, неблагоприятный — при атрофическом процессе, очень часто неопределенный — при шизофрении и т.п. Если методический диагноз позволяет находить новое в уже известных фактах, то диагноз по аналогии дает лишь возможность в новом находить уже известное. И тем не менее диагноз по аналогии (диагноз узнавания) имеет свою ценность. А. В. Снежневский считает, что диагноз узнавания — это первый этап любого врачебного диагноза любой болезни, так как в основе этого диагноза лежит в первую очередь оценка расстройств, отражающих настоящее состояние больного. Поэтому диагноз по аналогии часто незаменим в тех случаях, где необходима срочная помощь, а возможность углубленного исследования больного исключается. Этот диагноз может быть использован и в тех случаях, когда в силу привходящих моментов невозможно использовать методический диагноз. Диагнозом по аналогии пользуются врачи самых различных уровней квалификации, в том числе и те, кто считается в психиатрии признанными авторитетами.
Пройдя через отделение и войдя в кабинет, В. А. Гиляровский обратился к сопровождавшему его ассистенту со словами: «Вот ту больную шизофренией, что сидит у окна, подготовьте мне к завтрашней лекции». Больную эту В. А. видел впервые, ничего заметного «ши офренического» в ее облике не было, и тем не менее в диагностической оценке В. А. не ошибся.Это конкретная форма диагноза по аналогии (диагноза узнавания). «Чувство» диагноза у психиатра может возникать при самых различных психических заболеваниях — эпилепсии, старческом слабоумии, болезни Альцгеймера, прогресс вном параличе и т.д. У некоторых психиатров точность и достоверность диагноза узнавания могут превосходить то, что другим удается узнать о больном с помощью методического исследования.
В психиатрическую клинику Девичьего поля (I ММИ) поступил больной, у которого клиническим и серологическим методами исследования был диагностирован прогрессивный паралич. Врачи и ассистенты отделения ждали лишь обхода П. Б. Ганнушкина, чтобы тот санкцио ировал прививку больному малярии. Во время обхода Ганнушкин, знавший мнение врачей о больном из предварительных разговоров с ними, задал больному несколько вопросов и, отойдя, сказал сопровождавшим его лицам: «Фрикции». Он диагностировал у больного во время обходаболь-огр ссивный паралич, а гуммозный сифилис мозга. Результат лечения подтвердил правильность его диагноза. Необычные по точности случаи диагноза узнавания описываются во многих клинических дисциплинах. Так, Базедова болезнь, микседема, кретинизм, хондродистрофия, наследственный сифилис, паркинсонизм и др., диагностируются опытным врачом уже по внешнему виду больного, без того, чтобы были известны анамнез и результаты различных видов обследования.
Диагноз узнавания, по мнению А. В. Снежневского, является продуктом организованного опыта врача. А. В. приводит суждение английского философа Льюиса о том, что организованный и автоматизированный опыт является основой интуиции. Последняя позволяет врачу как бы «внутренним оком» охватить всю клиническую картину в качестве единого целого и сопоставить ее с прежними наблюдениями. И. В. Давыдовский подчеркивал, что врач должен воспитывать в себе интуицию, т.е. «способность делать правильное заключение, исходя даж из малого количества признаков». Однако интуиция, связанная с опытом и профессиональными знаниями, лишь одна из составляющих клинического мышления. Другой такой составляющей является способность врача рассматривать образ жизни больного и внутреннюю картину его болезни с точки зрения своих специальных знаний. Следует еще раз напомнить, что в отличие от представителей многих медицинских дисциплин клиническому мышлению психиатра необходимо еще и «понимание людей как результат глубокого знания жизни» (Griesinger W., 1867).
Значение клинического мышления в практической работе врача нельзя переоценить. И. В. Давыдовский писал о том, что «мышление врача, его высокий общий культурный уровень не могут быть заменены инструментальными, лабораторными методами исследования. Хотя роль этих приборов и анализов огромна, но сами по себе они или безоговорочная вера в них не создают необходимой глубины и широты мышления врача у постели больного, не формируют самостоятельного, нетрафаретно мыслящего специалиста». Сказанное целиком распространяется на психиатрию. Формирование клинического мышления имеет в этой медицинской дисциплине первенствующее значение. Ведь сведения, необходимые для диагностических выводов и заключений, так же как и основания для всяких лечебных назначений, психиатр в подавляющем числе случаев получает пока что на основе данных, добываемых путем расспроса и наблюдения. Поэтому до настоящего времени в психиатрии продолжает использоваться гиппократический метод подхода к больному. По этой причине применительно к прикладной психиатрии все еще во многом, пусть и с оговорками, остаются справедливыми слова J. M. Guardia: «В общем вся медицина сводится к клинике, которая ограничивается практическим приложением знания врачебного искусства к лечению болезней. Когда забывают эту основную истину, свет гаснет и почва уходит из под ног».*
* «Внутренней картиной болезни я называю все то, что испытывает и переживает больной, всю массу его ощущений, не только местных болезненных, но его общее самочувствие, самонаблюдение, его представление о своей болезни, о ее причинах, все то, что связано для больного с приходом его к врачу — весь тот огромный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм». Лурия Р. А. Внутренняя картина болезни и иатрогенные заболевания. М: Медицина, 1977, с. 38.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Можно использовать следующие HTML-теги и атрибуты:
<a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>