Психологическая помощь

психологическая помощь on-line ….

Задать вопрос

Диагноз и прогноз

Установленный нозологический диагноз представляет собой прежде всего диагноз болезни, хотя позволяет сделать известные выводы и о форме ее течения, и о возможном прогнозе. Уточнению последних способствует знание различных факторов, вл яющих на патогенез. Часть из них может быть изучена клиническим методом. Значение этих факторов по-разному оценивается отдельными исследователями. Вместе с тем большинство сходится в том мне ии, что на, особенности проявлений болезни и, в частности, на ее прогноз оказывает влияние не один какой-либо фактор, а их сочетание. Такими доступными клиническому изучению и влияющими на патогенез факторами являются:
1) особенности препсихотической (преморбидной) личности;
2) особенности генеалогического фона;
3) возраст индивидуума к началу болезни;
4) пол больного;
5) предшествующие и сопутствующие соматические заболевания;
6) проводящаяся во время болезни терапия
7) средовые факторы.
Изучение перечисленных факторов со тавляет ПОСЛЕДНИЙ (ПЯТЫЙ) ЭТАП в построении диагноза — определение диагноза б льного (индивиду льного диагноза).
1. Препсихотическая (преморбидная) личность. «Индивидуальные особенности проявления и развития патологич ского процесса в значительной степени зависят от свойств личности, в частности, ее стенического или астенического склада (строя жизнедеятельности)». Установлено, что сложившаяся, лишенная анормальных черт характера личность, обладающая высоким интеллектуальным уровнем, разнообразием интересов, социальной интегрированностью, экстравертированностью, достаточной эмо иональностью, уравновешеннос ью, обы но лучше сопротивляется болезни, чем личность, лишенная подобных черт. Влияние личности на особенности патологического процесса выявлено при самых различных по проявлениям и прогнозу психических болезнях — и эндогенных, и органических, например, при неуклонно ослабоумливающих заболеваниях типа старческого слабоумия. Изучение преморбидных особенностей больных алкоголизмом показало значение личностных особенностей в темпе формирования болезненных расстройств ив прогнозе этого типатоксикомании (Иванец Н. Н., 1978). В некоторых случаях уже по одним особенностям личностного склада можно с определенной долей вероятности предсказать прогноз начавшейся болезни. Возникновение шизофрении в подростково-юношеском возрасте у так называемых «образцовых» детей очень часто свидетельствует о возможности злокачественного развития болезни (ядерной шизофрении). Эндогенные депрессивные состояния самой различной структуры, возникающие в позднем возрасте у лиц с чертами тревожной мнительности, очень часто принимают затяжное или хроническое развитие. В ряде случаев на прогноз болезни, например, при развитии явлений навязчивости, большое влияние оказывает реакция личности на болезненное расстройство. У тех больных, которые упорно сопротивляются имеющимся навязчивым явлениям, болезнь развивается легче по сравнению с больными, проявляющими по отношению к ним пассивность.
2. Генеалогический фон. Клинические исследования показали, что преморбидные особенности, возраст больного к моменту начала психоза, его клинические проявления и исход во многом обусловлены генетическим фактором. Психические болезни, встречающиеся у близких родственников, очень часто имеют много общего с тем, что наблюдается у пробанда. В первую очередь это касается клинических проявлений и степени прогредиентности болезни. Сходными оказываются и многие характерологические черты. Подобные закономерности лучше всего изучены при шизофрении и маниакально-депрессивном психозе. Однако их можно обнаружить при эпилепсии, сенильно-атрофических процессах, психозах, возникающих в старческом возрасте, при различных токсикоманиях.
3. Возраст больного к началу психического заболевания. Существуют специфические синдромы, встречающиеся только в определенных возрастных периодах. Например, почти исключительно в подростковоюношеском возрасте наблюдаются гебоидный синдром, нервная анорексия и дисморфофобия. Возраст видоизменяет психопатологию многих синдромов, например, синдрома Кандинского-Клерамбо, Котар, кататонического синдрома, бреда, галлюциноза и т.д. (см. соответствующие синдромы). Возраст начала болезни влияет на темп прогредиентности. Так, непрерывное, в частности, злокачественное, течение шизофрении встречается чаще всего при начале процесса в детском и подростково-юношеском возрасте. Ряд грубоорганических процессов периода старения и старости — болезнь Альцгеймера, старческое слабоумие — развиваются тем более злокачественно, чем раньше начинаются, и, напротив, начало этих заболеваний в возрасте после 60 и особенно 75 лет обычно свидетельствует о том, что темп нарастания слабоумия будет происходить медленно. Возникновение алкоголизма в позднем возрасте (в тех случаях, когда алкоголизм не является симптоматическим) обычно ограничивается симптомами первой стадии, черепно-мозговая травма, перенесенная в молодом возрасте, влечет за собой развитие психопатоподобных расстройств, та же травма в пожилом возрасте нередко влечет за собой появление психоорганического синдрома.4. Пол больного. Фактор пола оказывает влияние на самые различные стороны патологического процесса:
1) на особенности симптоматологии: так, бред супружеской неверности, изобретательства, реформаторства встречается преимущественно у мужчин, в то время как бред ущерба и эротомания свойственны почти исключительно женщинам;
2) на особенности синдромологии гебоидный, псевдопаралитический синдромы, некоторые формы деперсонализации свойственны в первую очередь мужчинам, тогда как нервная анорексия, пресбиофренный синдром преобладают у женщин;
3) на тяжесть одних и тех же син ромов: тяжелые, в том числе смертельные, делирии и энцефалопатия Гайе-Вернике встречаются почти исключительно у мужчин;
4) на особенности развития болезни: например, непрерывная, в частности, ядерная, шизофрения преобладает у мужчин, а рекуррентная и аффективные психозы (маниакально-депрессивный, инволюционная меланхолия) — у женщин (в клинической картине самых различных психозов, а не только эндогенных, аффективный компонент выражен у женщин в значительно большей степени, чем у мужчин);
5) на предпочтительную частоту возникновения отдельных форм: так, среди больных с болезнью Альцгеймера и старческим слабоумием отмечено явное преобладание женщин.
5. Предшествующие и сопутствующие соматические болезни. Их влияние на особености симптоматологии и развития психических расстройств весьма значительно. И при эндогенных, и при некоторых соматически обусловленных психозах непосредственно предшествующие развитию болезни острые инфекционные и другие заболевания, а также некоторые физиологические процессы (такие как, например, роды) делают прогноз более благоприятным, чем в тех случаях, когда заболевание развивается спонтанно. Так, картина алкогольного делирия, возникающего вслед за острым соматическим заболеванием, отличается обычно большей легкостью, чем возникшего спонтанно. Шизофренический приступ, возникающий в связи с генеративными процессами, в большинстве случаев заканчивается продолжительной ремиссией или же может оказаться единственным психозом в жизни индивидуума.
Вместе с тем на большинство соматически обусловленных психозов интеркуррентные заболевания, как острые, так и хронические, оказывают неблагоприятное влияние. Особенно наглядно это проявляется, например, при психозах позднего возраста, в частности, при с арческом слабоумии. Так, интеркуррентное заболевание способно выявить латентно протекающий сенильный процесс, видоизменить его проявление присоединением состояний спутанности, аффективных и бредовых расстройств, усилить темп развития слабоумия. Роль соматогенного фактора в клинике органических психозов старости столь велика, что существует мнение, согласно которому заболеваемость ими в большей степени зависит от плохого соматического здоровья, чем от календарного возраста больных.
Перенесенные в прошлом и закончившиеся выздоровлением хронические инфекции и интоксикации (ревматизм, туберкулез, сепсис, нагноительные процессы, заболевания почек или печени), остаточные явления органических заболеваний головного мозга, или те же забол вания, развивающиеся одновременно с эндогенной психической болезнью, обычно не только видоизменяют ее психопатологию, но и ухудшают прогноз.
6. Влияние терапии. Под влиянием лечения, в первую очередь психотропными средствами, произошло упрощение позитивных расстройств, задерживается темп прогредиентности самых различных психических болезней, улучшается их прогноз. Систематическое применение упрощение таких нарушений, как шизофазия, речевая разорванность, кататонический и аментивный синдромы, сложные и развернутые картины парафренных состояний, в том числе синдрома Котара.Так, при ядерной шизофрении удается трансформировать кататоно-гебефренные расстройства в состояния, близкие к маниакальным. Если сопоставить картины существующих эндогенных психозов с формами, образующими единный психоз, то в настоящее время можно наблюдать тенденцию увеличения удельного веса аффективных и аффективно-бредовых состояний и уменьшения более тяжелых форм, в том числе и тех, которые психиатры XIX века суммарно относили к слабоумию. Нарастание числа более легких психопатологических состояний при эндогенных психозах сопровождается тенденцией к увеличению среди них случаев с приступообразным или волнообразным течением. Тенденция к приступообразному развитию выявляется терапией не только в тех случаях, которые имели первоначально такое свойство и лишь с утяжелением болезни начали развиваться непрерывно, но и в тех случаях, где непрерывное развитие, казалось, существует изначально.Так, при ядерной и параноидной (непрерывно-текущей) шизофрении редукция позитивных расстройств выявляет существование тенденции болезни к волнообразному течению.
7. Средовые факторы. К ним, в частности, относятся условия труда и быта. В тех случаях, когда они неблагоприятны, происходит их отрицательное влияние на развитие психических болезней. Они способствуют их затяжному развитию, препятствуют наступлению ремисий, ухудшают их качество в тех случаях, когда ремиссии наступают. Еще в начале прошлого века J. P. Falret отмечал, что прогноз психических болезней у женщин хуже, чем прогноз у мужчин, в связи с тем, что заболевшая женщина обычно находится в худших средовых условиях, чем мужчина. В настоящее время это положение распространяется, например, на женщин, больных алкоголизмом. Неблагоприятное его развитие у многих из них определяется в значительной мере средовыми факторами.
О том, как средовые факторы способны видоизменять картину тяж лого психоза, свидетельствует такой факт. В 20 -30-е годы текущего столетия в тех психиатрических больницах, например, в Орловской, Костромской и др., где больные регулярно привлекались к тру овой деятельности, в частности, к сельскохозяйственным работам, затяжные и тяжелые кататонические состояния встречались относительно нечасто.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Можно использовать следующие HTML-теги и атрибуты:
<a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>