Психологическая помощь

психологическая помощь on-line ….

Задать вопрос

Деонтология в условиях амбулаторного лечения

Врач психиатрического диспансера всегда является социальным психиатром. Вместе с тем, он должен оставаться клиницистом и лечащим врачом. Без этого невозможна правильная разработка социальных мероприятий. Клини еская работа психиатра в диспансере определяется рядом особенностей. Врач диспансера имеет дело со всеми формами психических заболеваний, начиная с самых легких, граничащих с психическим здоровьем, и кончая наиболее тяжелыми. Однако в диспансере существуют группы больных, с которыми психиатру приходится встречаться чаще всего. Это больные со стертыми и пограничными формами психических болезней, а также больные в состоянии ремиссии после перенесенных психозов с различной давностью болезни. Разнообразие клинических форм, с которыми встречается в своей практике врач психиатрического диспансера, требует от него специальных знаний, одновременно и очень широких, и вместе с тем достаточно глубоких по отношению к наиболее часто встречающимся формам психической патологии.
В диспансере основная форма психиатрического обследования расспрос — имеет определенную направленность. Кроме того, расспрос сам по себе претерпевает определенные изменения. Особенности диагностического расспроса в условиях амбулаторного приема связаны о спецификой работы врача и ее ритмом. Расспрос больного направлен в первую очередь не на сбор анамнестических сведений, а на выявление особенностей настоящего психического состояния. Сведения, относящиеся к анамнезу, используют прежде всего для того, чтобы с их помощью точнее оценить статус больного, т.е. анамнез вначале выполняет в какой-то степени вспомогательную роль. Правильная оценка психического статуса нужна для решения первого, наиболее важного вопроса, встающего перед врачом диспансера: где лечить больного — в условиях диспансера или в психиатрической больнице. Форма расспроса претерпевает изменения в связи с тем, что время беседы врача с больным в условиях диспансера всегда ограничено. Поэтому большое значение приобретает способность врача в короткий срок «разговорить» больного и умение придать беседе необходимую направленность, не нарушая вместе с тем основных принципов расспроса психически больных (см. главу «Клиническое исследование психически больных»). Трудность расспроса в условиях диспансера вызывается еще и тем, что основной контингент больных составляют лица с расстройствами, относящимися к пограничной психиатрии. Выявить их намного сложнее, чем манифестные психопатологические симптомы. В некоторых случаях это связано с тем, что у легко болеющих психопатологические симптомы очень часто прикрываются психологически «понятными» домыслами больных о причинах их возникновения. Мысль врача в таких случаях может легко переключиться с выяснения того, что происходит с больным, т.е. с основной цели расспроса, на выяснение, что явилось причиной болезни (см. главу «Особенности диагностики в психиатрии»). Можно сказать, что умелый расспрос больного в условиях психиатрического диспансера значительно сложнее, чем в условиях стационара. При диагностическом расспросе в диспансере всегда следует помнить об одном важном обстоятельстве — большей, чем в условиях стационара, утомляемости врача, в результате чего снижается его впечатлительность к сведениям, которые сообщает ему больной. Фактор утомляемости существует у всех психиатров. Однако в условиях стационара врач имеет возможность в случае необходимости сделать перерыв, а вот в условиях диспансерного приема такой перерыв очень часто исключается. В частности, именно поэтому при оценке клинических факторов, характеризующих психическое состояние больного, врачу диспансера следует выделять в первую очередь немногие, но определяющие сущность патологического состояния больного симптомы. Оттенки психиатрической семиотики вначале должны отступить на второй план. Они могут быть выявлены и оценены позже, если больной будет лечиться в условиях диспансера. Таким образом, первоначальная оценка психического состояния больного должна быть «грубой», лишенной психопатологических нюансов, что делает ее более рельефной, а потому более значимой для психиатра. Всегда лучше переоценить степень тяжести существующей патологии, чем недооценить ее. Практика подтверждает справедливость такого правила.
Особенности психопатологических расстройств основного контингента амбулаторных больных и отсутствие, в противоположность психиатрической больнице, постоянного медицинского наблюдения, накладывают свой отпечаток на проводимую в психиатрическом диспансере терапию психотропными средствами. Психиатры часто недостаточно принимают во внимание способность психотропных средств быстро изменять психическое состояние больных. Уместно вспомнить в этой связи устное высказывание Б. Е. Вотчала: «Психотропные средства — это почти то же самое, что операционный нож в руках хирурга». Возникающие в результате терапии изменения, даже если психическое состояние улучшается, могут приводить к нежелательным последствиям. Нередко, почувствовав себя значительно лучше, больной самовольно прекращает лечение и перестает посещать врача. Это вызывает быстрое ухудшение. В других случаях наряду с частичным ослаблением психопатологических расстройств в короткий срок возникают побочные явления, например, выраженное чувство слабости и разбитости, не дающее больному заняться самыми простыми повседневными делами. Нередко поб чные явления переносятся больными значительно тяжелее, чем первоначальное болезненное состояние, по поводу которого они обратились в диспансер. Это связано и с особенностями симптомов побочных явлений, и с психологической реакцией на ухудшение самочувствия, которого больной не ожидал и которое переносится тем тяжелее, чем лучше было самочувствие до этого. Такое «раскачивание» состояния почти всегда тяжелее для больного, чем постоянно плохое самочувствие. Кроме того, несмотря на лечение возможно и продолжающееся ухудшение психического состояния. Поэтому больной, находящийся на лечении в диспансере, должен быть под неослабевающим контролем со стороны врача. Больному, также как и его родственникам, необходимо знать, что они не только имеют возможность обратиться в диспансер при первой необходимости, но что регулярное посещение диспансера, особенно на начальном этапе лечения, должно быть правилом. Врач диспансера должен обладать для своих подопечных максимальной доступностью. Весьма нередкая фраза врачей диспансера: «Придите через месяц», — во многих случаях неверна, если не сказать просто ошибочна.
Работа врача диспансера как клинициста постоянно сочетается с решением самых разных социальных вопросов, которые неизменно встают перед психически больными. Поэтому он всегда выступает не только в качестве лечащего врача, но и в качестве социального пси иатра. Без этой важнейшей стороны его деятельности полноценная лечебная помощь больным в условиях диспансера часто невозможна или остается неэффективной.
Лечение в условиях психиатрического диспансера больных, выписанных из психиатрической больницы, и тех боль ых, которым лечение с самого начала проводится амбулаторно, имеет очень много общего, и этого общего тем больше, чем дольше осуществляется амбулат рное лечение. Конечно, терапия больного, выписанного из стационара, поначалу в определенной мере проще, чем больного, которого начинают лечить в диспансере. Выписанный из стационара больной знает, какими лекарствами его лечат, он освоился с ритмом их приема, знаком с возможными побочными действиями лекарств, он ощутил благоприятное воздействие психотропных средств на симптомы его болезни, у него появилась вера в лечение и врача, подкрепляемая положительным личным опытом. Чего еще нет у такого больного, особенно если он стационирован впервые, так это осознания продолжительности лечения. К мысли о том, что лечение может или должно продолжаться непрерывно не только месяцы, но нередко и многие годы, очень многие больные привыкают не сразу и не легко.
У больных, начинающих лечение амбулаторно, нет вообще никакого опыта. Это врачу следует учитывать всегда. Лечить с самого начала в условиях диспансера можно лишь больных с ограниченным кругом продуктивных психических расстройств: астеническими, легкими аффективными (в первую очередь различными по структуре субдепрессивными состояниями), невротическими и психопатическими, в некоторых случаях к этому контингенту можно отнести пожилых больных с неразвернутыми паранойяльными состояниями, поскольку у них это расстройство часто существует долгие годы в виде неусложняющегося, в какой-то степени инкапсулированного моносимптома. Исключение представляют больные с бредом супружеской неверности. Таким образом, первичное амбулаторное лечение возможно только для больных с простыми синдромами — функциональными и органическими. Собственно симптомы психоза (за исключением паранойяльных состояний) у таких больных отсутствуют. В связи с этим, а также из-за особенностей амбулаторного лечения (невозможность ежедневного наблюдения, нежелательные средовые влияния) применение лекарственных средств с самого начала должно сопровождаться элементами психотерапевтического воздействия. Его цель в начальный период терапии — прежде всего убедить больного и его родных в необходимости пунктуально выполнять все назначения врача, в том числе — соблюдать рекомендованный режим. Тот, кто считает, что после первой разъясняющей беседы, которой, казалось бы, удовлетворены обе стороны, все лечебные рекомендации врача будут неукоснительно выполняться больным и контролироваться родственниками, заблуждается. Конечно, известное число больных и их близких точно следует указаниям психиатра с самого начала лечения. Однако они составляют меньшинство. Значительно чаще больные, их близкие, прежде чем прийти к четкому выполнению врачебных назначений, в течение продолжительного периода, иногда месяцами, постоянно нарушают лечебную дисциплину. Эти нарушения вызываются различными причинами, действующими то по отдельности, то в сочетании друг с другом. Здесь и характерологические особенности больных, и нередко — предшествующий неудачный опыт лечения, и собственные представления о своем заболевании, почерпнутые из различных источников — своего рода «интеллектуальная надстройка» (Р. А. Лурия, 1935), и неверие в необходимость того, чтобы лечебные мероприятия осуществлял психиатр, и т.д. При прочих равных условиях больной охотнее будет выполнять назначения врача, а родственники способствовать этому, если им будут даны некоторые предварительные разъяснения, основанные на знании врачом статуса и анамнеза больного, особенностей его характера, а также личностных особенностей его близких и бытовых условий. Большинству амбулаторных больных и их
родственников следует разъяснять, насколько это доступно для их понимания, какие психопатологические расстройства существуют у больных. В ряде случаев (если речь идет о больных с астеническими, депрессивными или невротическими состояниями) допустимо, на яду с разъяснениями, как именно проявляются отдельные нарушения, прибегнуть к квалификационной оценке состояния в психиатрических терминах. Такую синдромальную оценку и сам больной, и его родственники нередко, если не как правило, расценивают в качестве нозологического диагноза, а поскольку определяющие статус расстройства относятся к легким, то и диагноз болезни воспринимается ими так же. При назначении больным лекарственных средств и им самим, и их родственникам разъясняется в общем виде, почему врач считает целесообразным назначить те или иные препараты. Кроме того, в зависимости от привходящих обстоятельств, иногда правомерно сказать, каких результатов ожидает врач от назначаемой им терапии. Здесь, безусловно, налицо элемент внушения, нередко очень способствующий положительному результату лечения. Данное обстоятельство давно подмечено врачами. Не случайно Г. А. Захарьин (1894) писал, что во многих случаях «предсказание совпадает с лечением». Сразу же оговариваются те ограничения, которые больной должен соблюдать во время терапии. Их число должно быть, по возможности, минимальным. Необходимо подчеркнуть, что в целом больному чаще всего позволяется вести обычный для него образ жизни. Указывается на необходимость точного соблюдения времени приема лекарств. В связи с тем, что большинство психотропных средств даже в незначительных дозах нередко вызывают побочные явления, в первую очередь вегетативные (сухость во рту, потливость, запоры и т.п.), а также ощущение слабости, повышенной сонливости, мышечной расслабленности, необходимо дать больным соответствующие разъяснения. В противном случае, как уже было сказано, при возникновении побочных явлений больные нередко самовольно прекращают лечение, поскольку появившиеся симптомы либо расцениваются ими как ухудшение состояния, либо воспринимаются как более тягостные, чем собственно симптомы болезни. О более серьезных осложнениях, в первую очередь неврологических, лучше первоначально осведомлять лишь родственников.
Очень многие больные, начавшие лечение в амбулаторных условиях, продолжают выполнять свои прежние профессиональные обязанности. Лечение таких больных психотропными средствами следует начинать с минимальных доз и, как правило, повышать их медленно. Нередко для достижения оптимальной лечебной дозы необходим срок, измеряемый неделями и даже месяцами. В связи с этим улучшение психического состояния также происходит замедленно, о чем следует сразу же предупредить больных. До тех пор, пока не будет установлена оптимальная терапевтическая доза и в состоянии больного не произойдет существенного улучшения, посещение им диспансера должно быть не только регулярным, но и частым — раз в неделю, самое большее — в десять дней, нередко через более короткие промежутки времени. Вообще больному и его близким следует сказать и повторять не один раз, что они могут обратиться к врачу, как только больной почувствует что-либо, его беспокоящее, или же родственники отметят какие-либо изменения в его состоянии. Необходимо неоднократно подчеркивать, что если в промежутках между посещениями психиатра в установленные дни у больных или их родных появится желание обратиться к врачу, но возникнет сомнение — делать это или нет, всегда следует отдать предпочтение перв му. И больные, и их родственники без крайней необходимости такой возможностью не воспользуются. В то же время у них остается уверенность, что помощь может быть оказана им в любой момент.

Реклама:

ленинградская областьДля них это немаловажная нравственная поддержка. Всегда следует указывать конкретную дату очередного визита к врачу, так как большая часть больных в том случае, если им говорят неопределенно — «примерно через неделю», придет обязательно позже, чем это было оговорено. Лучше, если больной, особенно в первое время, посещает врача диспансера вместе с родственником. Для больных, выписанных из стационара, совместное посещение должно являться скорее правилом. Частота посещений устанавливается для таких больных в зависимости от особенностей их состояния. И здесь необходимо добиваться посещений в назначенные дни.
Желательно сделать так, чтобы бальной и его родные знали названия лекарств, назначаемых психиатрами, помнили, какие дозы применялись во время лечения и какие при этом возникали осложнения. Знание больным и его родными названий лекарств и их дозировок по огает быстрее и надежнее ориентироваться новому психиатру в тех случаях, когда больной обращается за помощью, а необходимая документация о нем отсутствует. Терапевтический анамнез является в настоящее время обязательной составной частью общего анамнеза. Относящиеся к терапевтическому анамнезу факты должны быть известны в том или ином объеме и самим больным, и их близким.
Посещение психиатра в диспансере почти всегда сопряжено для больных с ожиданием, которое их тяготит. Назначение врачом определенного времени не всегда избавляет больных от задержки в приеме, вызванной привходящими условиями. Врач может облегчить жидание своих пациентов простыми способами. Например, возможно во время своего приема несколько раз выйти из кабинета и, оглядев ожидающих своей очереди больных, поздороваться с ними, перекинуться с хорошо известными ему больными двумя-тремя словами. Одновременно это позволяет врачу увидеть, какие больные ожидают его приема. Наметанный глаз очень часто способен заметить среди ожидающих новых больных, в том числе находящихся в остром состоянии. Когда на прием приходит такой больной, врач может попросить у ожидающих пропустить его без очереди. В подобной просьбе врачу никогда не откажут, напротив, сделают это охотно. Как правило, больные, не волнуясь, терпеливо ждут своей очереди, когда знают, что их присутствие замечено.
При лечении в диспансере в беседе с больным с течением времени следует стремиться задавать такие вопросы, чтобы из ответов на них больному и его родным стало бы ясно, каковы проявления заболевания и как они изменяются. В частности, больной и его родные олжны знать, какие из психопатологических симптомов свидетельствуют об улучшении состояния, а какие — об ухудшении. Сами больные должны судить об этом по своему самочувствию, родственники — по их поведению и высказываниям. С помощью врача родственник должен научиться распознавать в привычных формах поступков и высказываний больного тех, которые являются признаками намечающихся сдвигов в его психическом состоянии. Нередко родственники, особенно матери и жены, овладевают поразительной способностью видеть едва заметные перемены в состоянии больного, в частности, в сторону ухудшения. В то же время врач, несмотря на все свои специальные знания и знание особенностей конкретного заболевания, самостоятельно увидеть такие перемены еще не может. Родственники могут научить врача тому, какими бытовыми вопросами он может выявить имеющиеся у больного психопатологические расстройства. Общение психиатра с наблюдательными родственниками всегда обогащает его знаниями клинических фактов, скрывающихся в явлениях повседневной жизни. Без всякого преувеличения можно сказать, что в условиях амбулаторного лечения родственник выполняет те обязанности, которые в условиях стационара возложены на средний и отчасти на младший медицинский персонал. Но в стационаре работают люди со специальным образованием и опытом, что дает им возможность вести наблюдение за различными больными, в то время как родственник больного с помощью врача научается видеть внешни проявления болезни у конкретного человека. Используя выражение П. Б. Ганнушкина (1924), можно сказать, что ив амбулаторных условиях «между врачом и больным опять есть средостение, известным образом заполненное пространство». Только в амбулаторных условиях роль такого «средостения» выполняет совместно проживающий с больным человек. Именно родственник способен сообщить врачу достоверные клинические факты, на основании которых можно судить о том или ином состоянии больного. Если наблюдается стойкое улучшение, необходимость регулярного посещения больным врача постепенно начинает отпадать. Вместо этого возможно сохранение связей врача лишь с родственником. Многие больные, не отказывавшиеся регулярно посещать диспансер во время болезни, при стойком улучшении своего состояния начинают со временем этим тяготиться. В таком случае их не следует принуждать ходить в диспансер. Больному должно быть позволено «забыть» о враче. Родственник должен помнить о враче всегда. Именно на родственника возлагается теперь обязанность наблюдать за состоянием больного и поддерживать его морально. Врач обязан помочь родственнику научиться это делать: ведь и «легких больных не следует предоставлять самим себе. Им нужен человек, который бы о них заботился тактично, не раздражая, следил бы за ними незаметно, поддерживал бы и воспитывал, поскольку это нужно и возможно» (E. Bleuler, 1920).
Врач должен не только разъяснять близким больного особенности возникающих в течение болезни позитивных расстройств, но и научить их видеть и правильно оценивать развивающиеся при этом негативные симптомы, в частности, личностные изменения. О них следует говорить позже, чем о позитивных симптомах — тогда, когда родственниками будут правильно поняты особенности исчезнувших или существующих в ослабленной форме продуктивных расстройств. Не следует торопиться начинать разговор о личностных изменениях еще и потому, что совсем нередко расстройство, первоначально принятое за проявление дефекта, в дальнейшем оказывается продуктивным психопатологическим нарушением. Опыт лечения психотропными средствами, например, шизофрении, позволил значительно сузить круг расстройств, которые прежде считались необратимыми и относились к негативным. Нередко просто не представляется возможным сказать, является ли данное расстройство позитивным или же негативным симптомом болезни.
У многих амбулаторных больных, лечившихся по поводу пограничных состояний самой различной нозологической принадлежности, со временем все бывшие позитивные симптомы исчезают. Наступающее выздоровление сопровождается полным восстановлением бытовой и — про ессиональной работоспособности, прежних интересов, межличностных отношений, возможностями духовного и иного роста и т.п. Такие больные не только совсем перестают обращаться к психиатру, но просто о нем забывают. Однако у многих из них можно выявить одно общее расстройство. Речь идет о симптоме, который можно определить как реактивную лабильность. В одних случаях симптом реактивной лабильности является существовавшей ранее, но после болезни усилившейся чертой характера, в других — впервые появляется после болезни. На внешние, прежде всего отрицательные, но нередко и положительные события повседневной жизни, которые здоровыми людьми обычно не замечаются, такие лица реагируют либо астеническими симптомами (чаще в форме раздражительной слабости, реже — в форме чрезмерной умиленности), либо аффективными, чаще в форме субдепрессивных эпизодов, состояниями. Когда подобные расстройства возникают у больных шизофренией, алкоголизмом, у больных с последствиями черепно-мозговых травм и т.д., обычно говорят о негативных личностных изменениях. Оценка подобного расстройства в качестве негативного в тех случаях, когда оно возникает при пограничных психических болезнях, вряд ли правомерна. Возможно, что больной просто «недолечен». Ведь имеющиеся в настоящее время психотропные средства не всегда способны редуцировать все возникающие у больных психопатологические симптомы. Как бы ни оценивалось подобное явление, о нем следует знать, чтобы отучить и самых больных, и их близких правильно на него реагировать.
Самим больным о негативных симптомах, пожалуй, всегда лучше говорить только как об остаточных продуктивных расстройствах. Если родственник не может правильно оценить перемены, происходящие с близким ему человеком, или есть вероятность того, что он сообщ т больному сведения, которые тому знать не следует, родственнику, так же как и больному, целесообразно сказать о негативных симптомах как об остаточных продуктивных расстройствах. Но даже тогда, когда родственнику можно прямо сказать, что в результате болезни в характере возникает «рубец», делать это следует крайне осторожно. Лучше подождать, пока сам родственник заметит перемену в личности больного, и лишь после этого дать соответствующие разъяснения. В этом случае правомерно сопоставить характер больного до и после болезни. Так родственнику будет понятнее, о чем идет речь. Осознание того факта, что в результате психической болезни меняется личность больного, позволяет окружающим выработать правильное отношение и к самой болезни, и к ее последствиям. Понимание личностных изменений, прои ход щих с больным, способствует проведению как врачом, так и близкими необходимых реабилитационных мероприятий. Для врача это прежде всего психотерапевтическое воздействие. В некоторых случаях используются определенные методы психотерапии, но чаще всего речь идет о той психотерапии, которая «граничит с воспитанием или, правильнее говоря, с перевоспитанием наших пациентов. Другие отрасли медицины также воспитывают своих пациентов; педиатрия также воспитывает, воспитывает и больного ребенка, и его мать; внутренняя медицина также обучает своих больных гигиене и диететике, но такого влияния на пациента, как в практике врача-психиатра, мы не встречаем нигде».
Длительное и регулярное наблюдение больного в условиях диспансера, а также возможность видеть его в привычных домашних условиях и постоянно получать «бытовые» сведения о нем от родных дают врачу обширный клинический материал для того, чтобы составить пр вильное суждение о больном как о человеке. Подобные клинические факты гораздо реже можно получить при лечении больного в стационаре. В условиях стационара обычно легко установить индивидуальный диагноз на основании особенностей и видоизменения позитивных симптомов. Что же касается личностных особенностей больного, в первую очередь негативных расстройств, то они здесь чаще оцениваются с меньшей точностью — обычно происходит или их переоценка в сторону большей глубины, или, напротив, их глубина недооценивается. При наблюдении и лечении больного в условиях амбулатории врач способен дать более точное определение наступивших личностных изменений, что, по мнению Д. Е. Мелехова (1963), позволяет врачу правильно понять взаимоотношение в характере больного дефекта и сохранившихся качеств преморбидной личности, складывающееся в конкретных условиях трудовой деятельности. Верная оценка личностных изменений, как уже г ворилось, имеет прямое отношение к социальной р^еадаптации больного. Продолжительное общение с психически больными в условиях амбулатории позволяет врачу выработать в себе способность делать достаточно верные предположения об индивидуальном прогнозе болезни.
Необходимость иметь возможно более полные сведения о больном в связи с проводящимся ему лечением и вопросами реабилитации поднимает имеющий первостепенное значение в псих атрии вопрос о связях между психиатрическими учреждениями. Эти связи дают возможность добиться преемственности медицинских и социал ных мер в отношении психически больного. Фактор преемственности позволяет с блюдать столь необходимый в психиатрии принцип катамнестического наблюдения больного. Именно хорошо проведенные катамнестические исследования позволили в последние десятилетия пересмотреть многие ранее существовавшие в психиатрии клинические и теоретические положения и одновременно способствовали совершенствованию различных прикладных ее сторон — терапии психических болезней, восстановления трудоспособности больных, их профессионального обучения, трудового и бытового устройства и т.д.
Длительное и регулярное общение врача с больным, понимание врачом больного человека всегда влечет за собой появление у больного доверия к тому, кто его лечит. Это доверительное отношение больного к врачу проявляется, в частности, в изменении содержания х бесед. В них все большее место начинают занимать личные проблемы больного, в том числе события его повседневной жизни. Разговоры на бытовые темы и реакции больного на события обыденной жизни во многом уже сами по себе позволяют врачу делать выводы о его психическом состоянии. Врачу все в меньшей степени требуется задавать больному специальные психиатрические вопросы. Доверительность и преобладание обыденных тем в беседах с больным требуют от врача не только соблюдения прежних правил общения, но и учета новых обстоятельств. Очень многие больные со временем, сознательно или неосознанно, стремятся, в свою очередь, знать о враче больше, чем просто о человеке, оказывающем им лечебную помощь. Иногда стремление больше узнать о враче выливается в вопросы, касающиеся личной жизни врача. Если подобные вопросы ставятся прямо, их легко заметить. Однако нередко они задаются в косвенной форме. Женщины чаще и настойчивее, чем мужчины, стремятся к знанию личной жизни лечащего врача и его человеческой сущности и делают это более искусно. В этих случаях врач не должен позволить больному перейти определенную границу. Это важно еще и потому, что врач в подобных ситуациях сам очень часто подвергается сильному искушению рассказать о себе и о том, что его волнует, внимательному собеседнику. Проблемы, существующие у врача, зачастую схожи с проблемами его пациентов. Психиатр всегда должен помнить о том, что его задача — знание больного человека, а это требует отречения от собственных проблем. Ведь даже в обыденной жизни, если требуется что-то узнать о собеседнике, необходимо больше слушать и меньше говорить самим. «Что до той школы, которой является общение с другими людьми, то тут я нередко сталкивался с одним обычным пороком: вместо того, чтобы стремиться узнать других, мы хлопочем только о том, как бы выставить напоказ себя а наши заботы направлены скорее на то, чтобы не дать залежаться своему товару, нежели чтобы приобрести для себя новый». Психиатру, как никому другому из врачей, полезно не забывать этих слов М. Монтеня. Как только врач заметит, что больной начинает интересоваться им как человеком, желательно, в свою очередь, задать больному вопрос, который для него является значимым. Ответ на него переключает внимание больного с врача на самого себя. Необходимость держаться от больного «на определенном расстоянии» возникает и в тех случаях, когда у врачей начинают просить советов, не имеющих прямого отношения к заболеванию.
Лучше всего давать бытовые советы, соотнося их так или иначе с медицинской стороной дела. Если же этого сделать нельзя, то лучше, пожалуй, сослаться на житейский опыт вообще, но не свой лично, хотя бы совет и давался в соответствии с мнением самого врач. Правомерно также высказать свое отношение к существу дела и тем ограничиться.
Психическое влияние врача на больного всегда будет больше, если не переходить в разговорах определенных психологических границ и не позволять больному увидеть слабые стороны врача как человека.

Реклама:

На неофициальном сайте Дмитрия Дюжева можно посмотреть фильм «Каникулы строгого режима» онлайн.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Можно использовать следующие HTML-теги и атрибуты:
<a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>