Психологическая помощь

психологическая помощь on-line ….

Задать вопрос

Психические болезни, психически больные, психиатры, психиатрия

Одним из наиболее частых, а потому и важных проявлений различных форм медицинской патологии является боль, заставляющая людей страдать. Что бы ни говорили стоики, боль — худшее из всех зол общепринятого, в том числе и клинического, определения боли не существует, хотя данное слово не только встречается в медицине очень часто, но и всякий раз употребляется к месту. Совсем не случайно одним из первых вопросов, с которыми врачи любой специальности обращаются к больным, является фраза: «Что болит?» Боль — субъективное расстройство, но, тем не менее, и врачи, и особенно их пациенты способны почти всегда не только констатировать боль, но и различить две ее главные формы боль физическую и боль психическую или, как нередко говорят сами больные, боль моральную. Кроме того, больные люди в состоянии достаточно четко дифференцировать особенности тягостного, порой мучительного для них болевого ощущения. Физическую боль они определяют такими словами, как «ноющая», «дергающая», «стреляющая», «сверлящая», «распирающая» и т.д. Психическая боль также имеет свои оттенки. Первоначально она проявляется смутным ощущением того, что в привычный ход психических процессов — мыслительных и чувственных — вторглосьчто-то неопределенное, непонятное, необычное. Говорят о непонятных тревожных предчувствиях, тягостном чувстве неопределенного недовольства собой, окружающими или тем и другим одновременно, бессилии и безволии, которые трудно или невозможно преодолеть, обеднении прежних интересов, желаний, потребностей-вплоть до их полного исчезновения, ощущении потери жизненной перспективы, убежденности в бесполезности своей жизни не только в настоящее время, но и в прошлом и в будущем, чувстве безысходности с ощущением жизненного краха и т.д. Эти ощущения всегда в той или иной степени сопровождаются чувством обесценивания своего существования — вплоть до появления нежелания жить, а в некоторых случаях — отвращения к жизни. Конечно, как у соматически больных, так и у душевнобольных, могут сосуществовать обе формы боли. Правомерно даже сказать, что многие соматические болезни постоянно сопровождаются психической болью. Этот факт отмечен не только врачами, но и представителями высокой литературы — достаточно вспомнить повесть Л. Н. Толстого «Смерть Ивана Ильича». Однако при соматических болезнях психическая боль никогда не достигает той интенсивности, как при душевных болезнях и, кроме того, она в основном носит преходящий характер.
О том, что душевные болезни сопровождаются психической болью, психиатры знали давно. I. Guislain (1835) первым отметил тот факт, что уже в начале болезни у очень многих больных появляется психическая (моральная) боль — douleur morale. Последующие исслед ватели — E. Zeller (1838), W. Griesinger (1845), H. Neuiman (1859), H. Schule (1880) подтвердили сделанное I. Guislain\’oM наблюдение. Описанные ими симптомы психической боли не оставляют сомнений в том, что все они являются проявлениями различных форм депрессий. Конечно, не одни только эмоциональные расстройства сопровождаются психической болью.
Самые различные психопатологические симптомы, возникающие в начале психической болезни — навязчивость, деперсонализация, дереализация, различные формы бреда, галлюцинации и т.д. — сопровождаются психической болью. «Клинический опыт свидетельствует, что бред и галлюцинации могут быть причиной очень сильной моральной (душевной) боли». Однако психическая боль, сопутствующая перечисленным психопатологическим расстройствам, всегда имеет большую интенсивность, если, как это часто бывает, он, и сопровождаются депрессивным аффектом. К настоящему времени установлено, что психичекие болезни, при которых начальным психопатологическим расстройством является депрессия, относятся по преимуществу к группе эндогенных заболеваний. Однако выраженные и длительные депрессивные расстройства встречаются также в начале и в последующем развитии самых различных соматически обусловленных психических болезней: при токсикоманиях (алкоголизм, барбитуратизм и др.), эпилепсии, психических расстройствах, возникающих в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы, сифилисе головного мозга, различных симптоматических психозах и др. Даже при прогредиентно развивающихся органических заболеваниях, влекущих за собой при отсутствии лечения или же независимо от него развитие тотального слабоумия и летальный исход, в начале болезни возникает интенсивная психическая боль, способная, в частности, вызвать самоубийство больного. Такие дебюты встречаются при прогрессивном параличе (Ф. Е. Рыбаков, A. Bostroem) и особенно часто — при хорее Гентингтона (Э. Я. Штернберг, 1963).
Душевная боль, сопутствующая психическим болезням, так же, как и боль физическая, овладевает сознанием больного и в той или иной степени подавляет свойственные ему прежде мысли, желания, представления и т.д.: «Зрачок духовного глаза сужается, и до созна ия доходит только единственный видимый им предмет — душевная боль, на которую обращено все внимание». Справедливость этих слов выдержала испытание временем: «Существование психической боли сужает поле сознания вплоть до полного его выключения» (P. Leonardon, 1969).
При соматических болезнях физическая боль, особенно интенсивная и мучительная, обычно не бывает продолжительной. Возможно, поэтому при соматических заболеваниях подавление психических функций сравнительно редко бывает значительным и продолжительным. Кроме того, соматически больной человек, даже в случаях хронических, в том числе смертельных, болезней, остается прежней личностью. Во всяком случае, обычно его психическое «я» не претерпевает значительных изменений. Не исключено, что именно эти два обстоятельства позволяют человеческому духу противостоять телесной болезни. История дает тому многочисленные подтверждения.
«К. М. Быков, будучи тяжелобольным, занимался самонаблюдением и написал работу «О расстройстве термической чувствительности». Страдавший, по-видимому, хронической рецидивирующей пневманией Вильям в период одного из обострений написал большую работу о пневмонии, а предвидя затем приближающуюся смерть, завещал свой мозг институту» (Н. В. Элыитейн, 1961). И. С. Тургенев, умерший от рака легкого, сопровождавшегося метастазами в позвоночник, испытывал незадолго до смерти приступы сильнейших болей, во время которых он, по его словам, «ревел, как бегемот». Будучи прикованным болезнью к постели, он в периоды облегчения своего состояния по-прежнему, вплоть до последних дней жизни, оставался писателем. O. Bumke, страдавший злокачественным новообразованием и хорошо осведомленный о характере своего заболевания, прекратил чтение лекций и консультации больных лишь за три дня до смерти. Практическая деятельность врачей-соматиков, да и просто житейский опыт способны привести многочисленные аналогичные наблюдения. Ах, если бы Вы знали, как болит душа — душевная боль и стресс куда тяжелее всех физических болей и болезней…».
При душевных болезнях моральная боль и подавление психических функций продолжаются зачастую годами, в течение всего периода заболевания. Кроме того, при душевных болезнях «я» больного меняется. Как писал П. Б. Ганнушкин (1924), «человек становится иным» Можно без преувеличения сказать, что эти две причины способны в очень большом числе случаев подрубить под корень человеческий дух и его сопротивление болезни. Психическая болезнь «валит» человека и делает его беспомощным. Существует еще одно обстоятельс во, сламливающее душевно больного человека. Психические болезни в своем подавляющем большинстве, особенно вначале, развиваются в субъективной сфере. В обыденной жизни легко понять и принять такие факты, как головная боль, боли в животе, повышение температуры и т.д. Эти симптомы осязательны, зачастую поддаются объективному исследованию. А легко ли понять человека, который говорит о том, что стал не тем, потерял себя, или жалуется на «крик души». Психически больных часто в течение продолжительного времени окружает непонимание и, как следствие, отсутствие помощи, а то и лросто раздражение. Так было раньше, так зачастую бывает и теперь. Возможно, одной из причин, по которой в XIX веке психиатрические больницы Англии, Шотландии, Франции назывались «убежищами» (asiles des alienes), явилось и то, что только здесь душевнобольной человек мог быть огражден от непосильных для него требований жизни и понят в своих страданиях.
Сколь относительной и субъективной ни была бы попытка оценить степень страдания больного человека, правомерно все же сделать допу ение, что в целом большая часть психически больных стоит на высшей ступ ни этого явления. Помимо приведенных выше сообр жен й, еще одним, возможно, косвенным подтверждением этой мысли может явиться соотношение частоты самоубийств при психических и соматических болезнях. Психические отклонения и собственно болезни как причина самоубийств составляют от 70 до 90 и даже более процентов среди всех суицидентов; на долю соматически больных их приходится всего 5-6%. Психиатры почти всегда, хотя и в разной степени, осознают страдания психически больных. Его соотносят в первую очередь с наличием интенсивных продуктивных расстройств. По-видимому, совсем не случайно в подобных случаях психиатры используют не очень удач ый термин «переживание» — бредовые, галлюцинаторные, делириозные, психотические, психопатологические и т.п. переживания. Этими словами, невольно или осознанно, психиатры стремятся подчеркнуть факт душевного страдания психически больных. Подразумевается, что интенсивность страдания больных находится в прямой зависимости от степени выраженности позитивных психопатологических расстройств. Об этом, в частности, косвенно может свидетельствовать то, что в клинике пограничных психических болезней слово «переживание» употребляется крайне редко. Возможно, это происходит потому, что внешние проявления интенсивно выраженных болезненных картин, которые определяются термином «психоз», своим драматизмом заставляют невольно соотносить их со степенью страдания больных и испытываемой ими психической боли.
Существует и другая точка зрения, которой придерживались, в частности, сторонники концепции единого психоза. При ослаблении психических расстройств или в начале психической болезни наряду с психической болью у больных существует отрицательная эмоциональ ая реакция, связанная с тем, что у них появляется (или же еще остается) сознание болезни. Можно сделать допущение, что легко болеющие психически больные мучимы своим состоянием в достаточно сильной степени еще и по этой причине. Косвенным подтверждением этому предположению является соотношение частоты самоубийств среди больных с психозами и легко психически больных. Среди суицидальных попыток, совершаемых психически больными, лишь 1/3 приходится на долю больных с психозами, тогда как 2/3 — на долю легко болеющих. Можно возразить: больные с психозами почти всегда достаточно быстро попадают в психиатрические больницы. Стационирование, по мнению E. Kraepelirf а гарантирует от самоубийства 90 и более процентов больных, желающих совершить суицид. Вместе с тем, опытным больничным психиатрам хорошо известен факт, что у многих больных, в первую очередь перенесших депрессивный психоз или непсихотическое депрессорное расстройство, именно при улучшении психического состояния резко возрастает риск совершения суицида. Он осуществляется в ряде случаев, несмотря на надзор, в стенах самой больницы или вскоре после выписки из нее.
Среди значительной части психиатров достаточно прочно укрепилось мнение, что с течением времени, особенно при хроническом развитии психической болезни и на отдаленных ее этапах, больные «тупеют» и перестают испытывать прежние мучения. Причиной подобных редставлений является не только объективное несовершенство специальных знаний, но и личностные особенности врачей-психиатров. Ведь далеко не всякий, кто посвятил себя психиатрии, обладает способностью «интимного подхода» (E. Kraetschmer, 1924) к психически больному человеку. Эта ошибка является настолько важной, что на ней следует остановиться особо, взяв в качестве примера больных шизофренией. Неверные оценки психиатрами душевного страдания этих больных связаны, кроме всего прочего, еще и с теоретическими предпосылками диагностики шизофрении. С того времени, как E. Kraepelin выделил группу dementia praecox, одним из важнейших и достоверных критериев ее диагностики сделались возникающие в результате болезни особые личностные изменения, в частности, изменения в эмоциональной сфере больных. Психиатры быстро усвоили внешние проявления этого расстройства, не очень-то заботясь о внутренней картине болезни.
Скорее всего, именно данное обстоятельство и повлекло за собой такие привычные определения аффективности больных шизофренией, как «эмоционально монотонен, тускл, снижен, холоден, равнодушен, выхолощен, туп» и т.д. Одновременно с подобной оценкой больных шизофренией среди психиатров исподволь укоренилась убежденность в том, что такие больные перестают страдать и в какой-то степени сознавать свое состояние: «Ведь ты, голубчик, туп, понимаешь, ты слабоумный», — говорил лет 20-25 назад больному шизофренией опытный психиатр, обучавший психиатрии врачей.
Конечно, не все психиатры думали и поступали так даже еще в начале текущего столетия. «Блейлер первый отметил, что и мумиеподобные старые обитатели больниц, на которых мы привыкли смотреть как на типы наиболее глубокого аффективного слабоумия, могут еще сохранять остатки «комплексов»,* отдельные чрезмерно чувствительные места в своей душевной жизни, прикосновение к которым вызывает внезапную поразительную реакцию». «Вы вовсе не знаете, до чего мне все это больно», — сказал недавно своим родителясохра-ающ й гебефренией школьник, в котором внешне проявлялись только непреодолимое сухое равнодушие, вялость и абсолютное отсутствие темперамента».
E. Kretschmer\’y принадлежит описание одного из наиболее важных признаков изменения эмоциональности больных шизофренией.
«Ключом к шизоидным темпераментам (в том числе и к личностным изменениям больных шизофренией — Н. Ш.) владеет только тот, кто ясно по имает, что большинство шизоидов не только то чрезмерно чувствительны, то холодны, но что они одновременно чрезмерно чув твительны и холодны в совершенно различных пропорциях». В своих клинических разборах П. Б. Ганнушкин, желая подчеркнуть особенности личностных изменений больных шизофренией, постоянно говорил о том, что в них «много дерева и стекла» (твердого и хрупкого) и «мало стали и резины» (упругого и гибкого). Высказывание П. Б., несомненно, соотносится с тем, о чем писал E. Kretschmer, и свидетельствует о важности его наблюдения. При очень многих психических болезнях существуют состояния, которые можно было бы определить так же, как это сделал
E. Kretschmer в отношении больных шизофренией.
О том, как могут ошибаться психиатры не только в оценке степени и необратимости психического, в первую очередь эмоционального, дефекта больных шизофренией, но и в оценке способности таких больных чувствоват , и в период болезни, и особенно — при исчезно ении психических расстройств, отношение к себе медицинского персонала, дает представление исследование И. Н. Введенского и А. Е. Асеевой (1941).
«В наблюдавшихся нами случаях дело шло о резких и глубоких изменениях психического состояния некоторых душевнобольных незадолго до смерти, в предагональном периоде. Эти изменения сводились к неожиданному исчезновению болезненных явлений во всех сферах жизни, исчезновению столь полному, что термин «ремиссия» в применении к подобным случаям казался недостаточным. Эти предсмертные «выздоровления», если можно так выразиться, отмечались только у одной определенной категории больных, именно у шизофреников, а во-вторых, обнаруживались иногд в случаях со столь глубокими психическими изменениями и дефектами, что возможность сколько-нибудь значитель ого улучшения пре ста лялась совершенно исключенной. Психическое состояние страдающих шизофренией никогда не ухудшается с приближением смерти: оно или остается неизменным, или чаще в той или иной степени улучшается, или, наконец, в гораздо более редких случаях, дает картину неожиданного, своеобразного «выздоровления», как ни парадоксально звучит это слово в применении к хронику, с одной стороны, и к умирающему, с другой… Эти внезапные и глубокие изменения психического состояния шизофреников в предсмертном периоде могут иметь место как в случаях относительно недавних, так и в хронических состояниях очень большой продолжительности, достигающей иногда десятков лет. При этом дело иногда идет о болезненных картинах, внешне очень тяжелых, с очень глубокими и стойкими изменениями психической личности, носящими характер тяжелого исходного состояния, так называемого шизофренического слабоумия. Среди больных этого рода некоторые ведут долгими годами чисто растительную жизнь, утрачивают, по-видимому, почти всякую связь с внешним миром, теряют всякие интересы, не обнаруживают эмоционального резонанса и сколько-нибудь адекватных реакций на впечатления, имеющие к ним, казалось бы, особенно близкое отношение. Они большей частью не могут быть приспособлены ни к какому виду несложного труда, проводят жизнь в стереотипных вычурных позах или привычных монотонных движениях, иногда в многолетнем молчании. Они оцениваются как глубоко и безнадежно дементные, интересуя персонал лишь в качестве объектов ухода, и вынуждены иногда слышать произносимые без всякого стеснения отзывы о них как о совершенно и безнадежно слабоумных.Явления, о которых идет речь, возникают обычно за несколько дней до смерти или, вернее, до наступления агонального состояния, иногда за более долгий промежуток, не превышающий, однако, по нашим наблюдениям, месяца. Как правило, больные обнаруживают прои шедшую с ними перемену неожиданным обращением к персоналу, к чрезвычайному удивлению последнего. Больной, молчавший годы, совершенно недоступный, инертный и безучастный, неизменно негативистичный, обращается с вопросом или просьбой, правильно называя сиделку, надзирательницу или врача, просит побыть около него, справляется о своем здоровье, выражает опасение умереть или даже сразу оценивает правильно свое положение как безнадежное, оказывается более ориентированным в окружающем и во времени, чем можно было бы предполагать по его предыдущему поведению, правильно и хорошо осведомлен об ухаживающем персонале; дает отдельным его представителям верные характеристики как работникам и людям; с благодарностью вспоминает заботливость и внимание одних, с горечью и негодованием говорит о равнодушном, негуманном, небрежном отношении других. Не высказывает бреда, отрицает галлюцинации; проявляет критическое отношение к своему прежнему состоянию и поведению как болезненному. Охотно сообщает о своих патологических переживаниях предыдущего периода, давая иногда для них те или иные интересные и довольно тонкие о ъяс ения. Больной сообщает полные и точные анамнестические сведения, иногда до того совершенно отсутствовавшие в истории болезни, обнаруживает хорошую память, удовлетворительное соображение, устойчивое внимание (в меру естественной для его положения общей слабости). Возродившаяся эмоциональность проявляется и количественно и качественно в адекватных реакциях на свое положение. Сознавая опасность своего болезненного состояния, больной страшится смерти; предвидя близкий конец, тоскует об уходящей жизни, жалуется на свою злополучную судьбу, на погибшую в душевной болезни молодость. Давно потерявший связь с семьей, иногда вдали от родины, он днем и ночью вспоминает о жене, детях или родственниках, беспокоится об их жизни, здоровье, материальном благополучии. Просит отпустить его домой, чтобы хотя бы умереть дома, среди своих, или понимает невозможность переезда в его состоянии, умоляет врача вызвать родных, диктует письма или телеграммы им, желая повидаться и проститься с ними.
В этом периоде душевное состояние и поведение таких больных настолько далеко от душевной болезни, что ни один врач, не исключая и специалиста, не будучи осведомлен об анамнезе, не заподозрит в соматически тяжелом пациенте недавнего душевнобольного хроника.
Описываемые явления могут наблюдаться при различных клинических формах шизофрении: гебефренической, кататонической, параноидной и в так называемых исходных состояниях, носящих черты типичного глубокого и стойкого шизофренического слабоумия. Можно не без основания заключить, что если в тяжелых и длительных случаях возможны столь далеко идущие улучшения, граничащие с выздоровлением, то тем естественнее и вероятнее их возможность в более легких по форме и течению шизофренических проявлениях. Предсмертные изменения, о которых идет речь, могут представить ценные данные для уяснения генеза ремиссий разного рода: спонтанных, постинфекционных, лечебных и т.д.».
Введение в психиатрическую практику лечения больных психотропными средствами во многом подтвердило правильность высказываний И. Н. Введенского и А. Е. Асеевой.
Однако проблема нравственных страданий психически больных пока еще не может быть разрешена существующей лекарственной терапией. Даже значительное улучшение психического состояния далеко не всегда избавляет больного от ягостных переживаний. Во многих случаях ослабление продуктивных расстройств заставляет его острее почувствовать перемены, происшедшие как в человеке, снижение своих прежних возможностей и вытекающие из этого продолжительные и часто необратимые изменения в образе жизни. Как прав ло, больные не остаются безучастными к происходящему с ними. Они постоянно размышляют об этом. Такая крайне тягостная рефлексия нередко принимает постоянную форму, т.к. при ослаблении болезненных расстройств очень часто остается длительное субдепрессивное состояние.
Все это не только мучает, но и изнуряет больных, а различные психогении, в первую очередь семейно-бытового характера, легко создают поводы для совершения ими суицидальных попыток.
Психиатр, как и врач любой другой специальности, не может оставить психич ски больного человека один на один с его болезнью. Его долг — помогать больному в его «хождениях по мукам» всеми средствами, которыми она располагает.
На разных этапах развития научной психиатрии, со времени реформ
Рп. РтеГя, в вопросе о долге психиатра акцентировались различные стороны. В течение всего XIX века долг психиатра понимался в первую очередь как борьба за права психически больных, «за прав душевнобольного быть больным, таким же больным, как другие бол ные; за то, что душевнобольных надо лечить».
Наиболее важными достижениями психиатрии XIX-начала XX века явились: в области больничной психиатрии — «система нестеснения» и «система открытых дверей»; в области внебольничной психиатрии и лечения психических болезней патронаж психически больных, выделение «малой» психиатрии, психотерапия и терапия прогрессивного паралича.
В начале 20-х годов текущего столетия отечественная психиатрия обогащается новыми формами помощи психически больным. Впервые в мире в нашей стране создается система внебольничной психиатрической помощи. Ее существование позволило не только выявлять психически больных и совершенствовать их лечение, но и начать в широком масштабе систематическую разработку социального и трудового устройства душевнобольных. За рубежом такая работа под названием «Реабилитация психически больных» получила свое развитие лишь после Второй мировой войны. Наряду с системой внебольничной психиатрической помощи важнейшей предпосылкой дальнейшего разрешения вопросов реабилитации явилось введение в практику терапии психических
болезней психотропных средств. Их применение позволило добитися ослабления продуктивных расстройств до того уровня, на котором проявляются пограничные психические заболевания. Терапия психотропными средствами создает определенные предпосылки для увеличе ия числа людей, психически легко болеющих. Их контингент расширяется также за счет внебольничной психиатрической помощи. Одним из ее результатов явилось выявление значительного числа больных, нуждающихся в амбулаторном лечении у психиатра. Эти больные относятся как к пограничной, так и к «большой» психиатрии, с той лишь разницей, что в последней заболевания проявляются в стертой форме. Отечественные психиатры с начала текущего столетия постоянно стремились расширить границы психиатрического исследования в направлении пограничных психических заболеваний. Для этого им надо было выйти из стен психиатрических больниц, в которых прежде проходила их основная деятельность. Внебольничная психиатрическая помощь сделала это осуществимым. «Мы — наше поколение — не ограничиваемся психиатрическими больницами, с тем же подходом идем мы в жизнь, идем в школу, казарму, на фабрику, в тюрьму, ищем там не умалишенных, которых нужно помещать в больницу, а ищем полунормальных людей, пограничные типы, промежуточные ступени. Пограничная психиатрия, малая психиатрия вот лозунг нашего времени; вот место приложения нашей деятельности в ближайшем будущем. Пограничная психиатрия есть достижение нашего времени, достижение, оценить которое пока что еще невозможно, но которое сближает психиатрию со всеми сторонами жизни и сулит очень интересные перспективы».
Жизнь подтвердила правильность этих слов. И хотя между легкими (стертыми) формами собственно психических заболеваний, возникающими под влиянием лечения или в силу биологических особенностей заболевшего, и пограничными заболеваниями в теории проводится д статочно четкая граница, на практике такое разграничение является пока что «лишь рабочей гипотезой» (П. Б. Ганнушкин, 1933). На деле весь этот постоянно увеличивающийся контингент легко болеющих психически во многих случаях требует сходных мер медицинского и социального воздействия. В повседневной амбулаторной работе психиатра эти меры сводятся прежде всего к регулярному, зачастую очень длительному поддерживающему лечению психотропными средствами и психическому воздействию на больного. Без психотерапии, в широком смысле «морального влияния» (С. С. Корсаков) успехи, достигнут е применением лекарств, легко могут быть сведены на нет. «Име де о с ненормальной психикой, бесполезно прибегать исключительно к ф зическому и лекарственному лечению, к душам, применяющимся в сих атрии у места и не у места, к различным наркотическим, заменившим чемерицу древних врачей, к грубому физическому и нравственному принуждению. Необходимо вернуться к воспитательным влияниям».* Эти слова сказаны о больных с психоневрозами, то есть с пограничными психическими расстройствами. В неменьшей степени сказанное может быть отнесено в настоящее время и к собственно психически больным — т му контингенту большой психиатрии, у которого в силу разных обстоятельств психические нарушения существуют в легкой форме. Все эти больные психологически особенно уязвимы. Без постоянной моральной поддержки со стороны врача применение одних только психофармакологических средств может сделаться придатком психиатрии, а не ее частью. В современной системе реабилитации психически больных психическое воздействие — один из важных факторов.
Уже с момента ослабления манифестных психопатологических расстройств и появления сознания болезни психотерапия присоединяется к лекарственному лечению. При стертых формах психических заболеваний, у больных с пограничными состояниями и при токсикоманиях едикаментозная терапия и психотерапия с самого начала идут рука об руку. Это требует от врача и времени, и сил, и настойчивости. Однако, раз усвоив врачебные рекомендации и испытав облегчение, больной начинает все в большей мере выполнять их неукоснительно. Одновременно растет его вера в успех лечения, в самого себя и в лечащего врача. Последнее особенно важно. Веря во врача, больной начинает считать его «своим» врачом, а это всегда повышает терапевтический эффект. Одно из непременных условий того, чтобы стать для больного «своим» — это не просто умелое использование лекарственных сре ств, сопровождаемое рациональными медицинскими советами. Психиатр должен еще обладать способностью проникнуть в психологическую сущность больного, которому он оказывает помощь. Как-то раз П. М. Зиновьеву, другу П. Б. Ганнушкина, был задан вопрос, в чем состояла главная особенность П. Б. как психиатра. «Петр Борисович, — ответил П. М. Зиновьев, — в научном отношении был представителем так называемого ползучего эмпиризма; теперь (разговор происходил в конце 50-х годов — Н. Ш.) это направление порицается, но Петр Борисович как никто знал душу психически больного».
Знание души больного человека — это умение видеть его как бы изнутри. Психиатры всегда стреН. сь к этому — сознательно и неосознанно. Когда в начале текущего столетия началось углубленное исследование «раннего слабоумия» E. Kraepelin\’a, появились работ E. Bleuler\’a, развивающие созданное им учение о шизофрении в направлении психологического и характерологического ее анализа. E. Bleuler стремился психологическим путем постичь генез психических расстройств при этом заболевании. Данная сторона его исслед ваний была подвергнута критике рядом отечественных психиатров. Однако при этом обычно упускали из виду одно обстоятельство: за психологическими поисками генеза психических расстройств — стремление увидеть пути психотерапевтического лечебного воздействия на больных шизофренией. Одновременно E. Bleuler сумел как никто показать внутренний мир этих больных. Русские психиатры сразу же оценили эту сторону его наблюдений.
«Появление в 1911 г. книги E. Bleuler\’a произвело на нас, тогда молодых психиатров, поразительное впечатление, — сказал как-то П. М. Зиновьев. — После сухих схем крепелиновской dementia praecox мы впервые увидели душу больного, страдающего шизофренией». Именно необходимость знания психологии, «души» больного для того, чтобы оказать ему лечебную помощь, отличает взаимоотношения психиатра со своими пациентами. Это знание должно быть и глубоким, и продолжительным. Пожалуй, таких взаимоотношений врача и бо ьного в других медицинских дисциплинах, даже в клинике внутренних болезней, обычно не устанавливается. Умение постичь чужую психологическую сущность составляет особый труд. И далеко не всем психиатрам такое умение дается в достаточной, не говоря уж — в полной мере. Не случайно говорят, что «чужая душа — потемки». А ведь у психически больных эти потемки сгущаются и в результате изменений личности, и в результате продуктивных расстройств, затрудняющих общение. Существуют и другие трудности. Психиатр при решении вопросов диагностики и лечения находится с больным один на один. Такое положение обусловлено доминирующим в психиатрии методом исследования — совместной беседой. Ее успех, как об этом уже говорилось, зависит не только от профессиональных знаний врача, но и от свойств его личности, способствующих установлению между ним и его пациентом необходимых человеческих взаимоотношений. На кого еще в этом вопросе может опереться психиатр? Родственники больного и коллеги врача могут дать лишь отдельные, хотя порой и очень ценные, ориентиры для установления понимания между больным и психиатром. С первой их встречи и на всем протяжении общения, часто не имеющего ограничений во времени, психиатр с уверенностью может полагаться прежде всего только на самого себя. Как и любой врач, он постоянно испытывает сомнения в правильности своих действий. Только его сомне ия сил ны тем, что удостовериться в правильности лечения можно только на основании его эффективности. Ждать же результатов приходится зачастую годами. За это время уверенность психиатра в своих профессиональных возможностях подвергается постоянному испытанию, чаще всего — с появлением отрицательной самооценки, а используемые лечебно-диагностические ориентиры как-то незаметно теряют свою четкость. Чем старше и опытнее психиатр, тем чаще он невольно обращает большее внимание не на достигнутые успехи, а на постигающие его неудачи. По этой причине, а также потому, что психиатр все в большей мере осознает ограниченность своих возможностей, в его профессиональном мировоззрении со временем все отчетливее выявляется пессимизм. Это связано также со следующими обстоятельствами. Несмотря на опыт и сознательное желание оставаться сторонним наблюдателем, длительное общение с психически больным всегда заставляет врача сопереживать ему. Способствуют этому не только обычные человеческие реакции на страдания, свойственные любому, кто с ними сталкивается и которые нельзя заглушить ничем — а психиатр всегда остается человеком, — но и то, что больной предстает перед врачом не просто как объект медицинского воздействия, но и как человек со всеми своими душевными свойствами, пусть и противоречивыми. Психически больной при длительном с ним общении становится для психиатра помимо воли как бы частицей его собственной жизни, но такой, в которой его помощь по самым разным причинам зачастую оказывается не на высоте. Эту сторону психиатрии и ее влияние на того, кто избрал себе эту профессию, отчетливо видели психиатры и в прошлом.
«В условиях занятия клинической психиатрией есть что-то такое, что сплошь и рядом отталкивает и отпугивает от нее людей, решивших посвятить себя этой отрасли медицины. В чем здесь дело, я сказать затрудняюсь: скромность ли и невидимость результатов, сли ком большой срок наблюдения над больными, которые хворают сплошь и рядом целую жизнь, отсутствие до сих пор точной методики и научно-технического аппарата или еще что… это относится к психиатрам всех рангов».
Преодолеть или облегчить возникающие перед психиатром профессиональные и психологические проблемы может, пожалуй, только выполнение им врачебного долга, опирающееся, кроме профессиональных знаний, еще и на совесть, человечность и здравый смысл. Не у всех врачей эти свойства достаточно развиты. И. В. Давыдовский так сформул ровал свое отношение к профессии врача: «Далеко не всякий, кто сочте стать врачом, действительно может им быть: е в який может жертвовать собой, а в медицине нужны жертвы — нужна не просто служба или шестичасовой рабочий день: главное — призвание!» Именно призвание способно развить во враче свойства, необходимые для овладения профессией и выполнения врачебного долга, сделать ее «живой потребностью приносить людям пользу и облегчить им страдания» (С. С. Корсаков, 1901).
В самой природе медицины заложены основы, необходимые для развития призвания к ней. Медицина способна придать смысл всей жизни того, кто избрал ее своей професс ей. Она создает возвышенную цель: стремление исцелять людей. Такая цель не может быть кратко ременной. Она должна распространиться на всю жизнь, быть долгосрочной.
Медицина обладает неограниченными возможностями побуждать человека к непрерывному совершенствованию специальных и общих, особенно гуманитарных, знаний, т.к. она связана с людьми. Совершенствование и труд нераздельны. Неуклонный труд, направленный на дос ижение возвышенной долгосрочной цели, всегда пробуждает скрытую в человеке энергию. Одухотворенный труд является важнейшей предпосылкой наиболее полного раскрытия существующих в человеке потенциальных возможностей и как результат — достижения им не только самовыражения, но и возможности оставаться самим собой в самых различных, с том числе и кризисных, переломных обстоятельствах. Именно по этой причине медицина всегда будет привлекать к себе одаренных, в частности и в нравственном отношении, людей.
Все то, что было сказано о медицине, относится и к психиатрии. Овладение ею как специальностью требует большой затраты сил, что объясняется природой самого предмета — преобладающее число психических расстройств представляют собой субъективные явления. О ъективных методов их исследования до настоящего времени нет.
Поэтому специальные знания психиатра должны быть глубокими, а общие — по возможности широкими. Последнее достигается связями психиатрии с различными клиническими и теоретическими дисциплинам , занимающимися изучением человека.
Среди клинических дисципли для психиатра наибольшее значение имеет терапия. Ведь психические нарушения в форме «интеллектуальной надстройки» (Р. А. Лурия) возникают при любом соматическом заболевании, а соматические расстройства — постоянный спутник пс хических болезней, особенно в легких случаях и на начальных этапах. Соединительным звеном обеих дисциплин становится к настоящему времени психосоматическая медицина. В клинике внутренних болезней психиатр как ни в какой другой клинической дисциплине может почерпнуть факты, способствующие выработке у него медицинского мышления. Психиатрия исторически и генетически самым тесным образом связана с психологией. Влияние этих дисциплин друг на друга хорошо известно. Вопросы, касающиеся человеческого сознания, ошибок суждения и т.д., с которыми так часто сталкивается психиатрия, неизбежно затрагивают философские проблемы, постоянно интересующие любознательного и думающего человека. Подобные примеры легко приумножить.
Метод исследования, которым пользуется психиатр — совместная беседа — постоянно знакомит его не только с особенностями проявления болезней, которыми страдают его пациенты, но и с их жизненным опытом, а также с теми разнообразными специальными, зачастую чень глубокими, знаниями, которыми они обладают и которые психиатр при желании способен усвоить и тем, даже помимо своей воли, расширить свой общеобразовательный кругозор. Эти полученные от больных знания способны и сами по себе, но в еще большей степени — в качестве стимула явиться источником последующего непрерывного самообразования. Создаются предпосылки для выработки взгляда на науку и жизнь, выходящие за пределы специальности психиатра. Такое своего рода университетское образование может продолжаться всю жизнь. Но это еще не все. Постоянное общение с больным человеком, особенно с душевнобольным, помимо желания врача способствует еще и «воспитанию чувств», воздействующему на эмоции — наиболее мощный стимул к достижению самовыражения.
Однако психиатрия способна дать нечто большее, чем даже полное самовыражение: «Врачу-психиатру, преданному своему делу и своим больным, знакомы такие высокие минуты удовлетворения, такие признаки глубокого доверия со стороны выздоравливающих больных, что он не может не сознавать, что в качестве целителя он делает не меньше врача всякой другой специальности».

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Можно использовать следующие HTML-теги и атрибуты:
<a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>