Психологическая помощь

психологическая помощь on-line ….

Задать вопрос

Диагностика в психиатрии

Диагностика — раздел клинической медицины, изучающий методы исследования больного с целью распознавания болезни. Термин «диагностика» включает также весь процесс изучени больног и рассуждений врача. «Д агностика, как часть клинической ди циплины, сост ит из трех отделов:
1) врачебной диагностической техники, изучающей методы исследования больного;
2) семиологии, определяющей диагностическое значение и механизмы симптомов болезни;
3) методики диагноза, изучающей особенности мышления для правильного распознавания заболевания».
Разделение диагностики на отделы оправдано в дидактических целях. Однак на практике все они вовлекаются в диагностический процесс одновременно, так как яв яются взаимосвязанными. Только степень этого вовлечения отделов на разных этапах диагностики разл чна. Особенности семиотики психических болезней определяют методы их исследования. В свою очередь особенности мышления врача зависят от предмета познания, которым является семиотика психических болезней. Конечной целью процесса диагностики является нозологический диагноз — врачебное заключение о сущности заболевания и состояния больного, выраженное в терминах современной медицинской науки.
В деятельности врача любой клинической дисциплины, в том числе и в психиатрии, нозологический диагноз совершенно необходим. Однако в вопросе нозологической диагностики психиатрия занимает особое место. Этот факт объясняется тем, что психиатрические диагнозы во многих случаях оказываются ненадежными. Не только в пределах разных стран, но и среди психиатров одной страны у одних и тех же больных диагностируются различные психические болезни. Так диагноз шизофрении является очень распространенным среди части американских психиатров, в то время как среди другой части психиатров этой же страны. В то же время диагноз маниакально-деп ессивн го пс хоза, сравнительно редкий в США, имеет очень широкое распространение в английской психиатрии. Психиатры московской школы очень широко пользуются диагнозом «шизофрения», в то время как психиатры ленинградской школы резко сужают границы этого диагноза, предпочитая диагностировать у тех же больных органические заболевания головного мозга и реже психозы реактивного и экзогенного генеза. Ненадежность диагнозов в психиатрии нередко влечет за собой врачебные ошибки. Специальных работ, посвященных их анализу и частоте, нет. В начале текущего столетия E. Kraepelin со свойственной ему прямотой и честностью сказал как-то, что среди первоначально установленных им диагнозов в последующем примерно лишь 2/3 оказались правильными. Совпадение диагнозов психиатров, принадлежащих к одной национальной школе, редко превышает 60-65% (M. G. Sandifer и соавт., 1968).
Сами психиатры по-разному относятся к создавшемуся положению.
Часть из них, в первую очередь те, кто сильнее всего испытывает влияние той или иной традиции, в том числе те, кто связан специфическими условиями работы, например, многие психиатры, работающ е в области судебной психиатрии, обычно преуменьшают значение проблемы или даже отрицают ее. По их мнению, существующие в психиатрии нозологические нормы дают все необходимые и для практических, и для научных целей данные. Значительная часть психиатров признает существование проблемы и стремится разрешить ее то с помощью биологических исследований в психиатрии, то (в меньшем числе) с помощью рафинированных клинических исследований или того и другого одновременно.
Наконец, существуют психиатры, которые считают нозологический диагноз в психиатрии ненужным и даже вредным. Последняя точка зрения распространена в первую очередь среди сторонников психоанализа. Аргументируя свое негативное отношение к нозологическому д агнозу, они приводят ряд соображений. По их мнению, исследователь или практический врач, использующий нозологический диагноз, получает при этом ложное впечатление о том, что ему известна сущност патологии, что у индивидуума очерченная болезнь и что если неизвестна ее причина, то это лишь временное явление, и что диагноз дает ясное представление о том, чем один больной отличается от другого. Нозологический диагноз, по мнению таких психиатров, создает веру в магическую силу наименования и представляет собой отголосок когда-то бытовавших убеждений, которые подразумевали возможность овладения тайнами бытия, если становится известным то или иное слово. Постановка нозологического диагноза заставляет врача лечить болезнь, и всегда влечет за собой понижение внимания к внутреннему миру человека, мешая врачу заниматься больным как личностью. Психиатрические диагнозы всегда в большей мере учитывают слабые и в гораздо меньшей степени или вовсе не учитывают сильных сторон заболевшего человека. Наконец, по мнению противников нозологического диагноза, в психиатрии человек, получивший тот или иной диагноз, уже не в состоянии от него избавиться всю свою последующую жизнь, что создает для него нравственные и социальные проблемы. Особенно часто к таким последствиям ведет диагноз шизофрении. Противники нозологического диагноза в психиатрии предлагают заменить его клинико-психологической характеристикой больного. В последнюю должны входить: ситуация, в которой живет больной, описание существующих у него психических расстройств в их статике и динамике, особенности личности больного с ее сильными и слабыми сторонами, особенности взаимоотношений больного с другими людьми, содержание переживаний, которые больной испытывает, и то, как они влияют на различные стороны его характера, а также особенности его поведения и жизненной позиции, противостоящие болезни. Для каждого больного такая индивидуальная характеристика является основой индивидуального плана лечения. По существу, при таком подходе отрицание диагноза болезни признает существование индивидуального диагноза больного (см. ниже). Во всяком случае, большое внимание уделяется тем вопросам, которые встают перед психиатром вслед за постановкой им нозологического диагноза.Имеющиеся в настоящее время в психиатрии противоречия между понятием «болезнь» и «больной человек» существуют давно и могут быть распространены на всю медицину. Противоречия эти возникли еще в период античной медицины и отражают собой антагонистические илософские концепции Платона и Аристотеля. По мысли Платона, идеи первичны по отношению к вещам и выступают как цели, определяющие их развитие. Чувственному познанию в этом процессе нет места. Аристотель, напротив, в познании окружающего ориентировался на чувства, на познаваемые с их помощью отдельные предметы и события, из которых состоит мир. По мнению Аристотеля, концепция Платона не объясняет мир, а лишь увеличивает количество предметов, уждающихся в объяснении. Эти философские противоречия нашли отражение в двух греческих медицинских школах. Сторонники Платона считали, что в медицине основное значение имеет диагноз и классификация болезней; сторонники философских взглядов Аристотеля в лице Гиппократа основное внимание уделяли особенностям проявления оле ни у отдельного больного. При изучении больных Гиппократ описывал симптоматологию болезней не как случайное сочетание признаков, а как звенья развивающегося патологического процесса, отражающие сочетание различных условий. Динамическое изучение болезненных расстройств послужило Гиппократу основой для создания историй болезни, приводимых в его книгах. Гиппократ описывал в первую очередь больных людей, а не общие картины болезней. Вопросам диагностики в трудах Гиппократа уделено едва лишь несколько страниц, в то время как вопросы прогноза разбираются им самым тщательным образом. Гиппократ и его последователи рассматривали болезни как абстракции, создаваемые самими людьми. Вместе с тем такое отношение к диагностике не помешало Гиппократу выделить две формы психических болезней, названия которых сохранились в психиатрии до наших ней. Речь идет о мании и меланхолии. В данном случае Гиппократ реализовал положение Аристотеля о том, что в медицине так же, как и в любой другой науке, следует использовать принцип изучения «подобных друг другу случаев с точки зрения того, что в них есть общего». Таким образом, Гиппократ не отвергал полностью принципы сторонников Платона о существовании болезней и возможностей их классификации. Он только считал такие исследования подчиненными «живому наблюдению».
Возникшие в период античной медицины две противоположные линии развития в изучении болезней параллельно существуют в медицине до настоящего времени. Преобладание одной из них выражает либо философию времени, либо влияние выдающихся личностей и сделанных ими открытий. В психиатрии конца XIX века сторонниками учения о 1 единицах болезни в психиатрии, т.е. последователями философии Платона, являлись K. Kahlbaum и E. Kraepelin. С начала текущего столетия их взгляды подверглись многочисленным критическим оценкам. Так, A. Hoche (1910) высказывал совершенно противоположную точку зрения на крепелиновскую концепцию эндогенных психозов, отрицавшую; по существу, традиции Гиппократа. A. Hoche писал: «Необходимость, некая логическия эстетическая потребность, вынуждают нас искать ограниченные, замкнутые в себе единые картины болезней, но к сожалению здесь, как и всюду, наша субъективная потребность еще не доказывает реальность желаемого, наличия чистых типов в действительности». Высказанное мнение легко соотносится с тем, которое в то же время от лица французских психиатров сформулировал Gilbert Ballet (1903): «Число попыток клинического отграничения несметно, но все они неудачны». О существующих в психиатрии направлениях в изучении психических болезней K. Jaspers (1913) писал: «Хотя борьба между обоими направлениями велась с большим взаимным презрением, хотя каждый был убежден в полной несостоятельности того, к чему стремился противник, мы все же на основании того исторического факта, что эта борьба прекращалась только внешне но никогда не прекращалась в действительности, можем предположить, что обе стороны стремятся к истине и вместо того, чтобы враждовать, могут дополнять одна другую». Отношение KJaspers\’a к данной проблеме заслуживает самого пристального внимания, т.к. без преувеличения можно сказать, что в текущем столетии его авторитет в разработке теоретических основ психиатрии вполне соотносится с авторитетом E. Kraepelin\’a. K. Jaspers анализирует понятие «единица болезни», основываясь на взглядах K. Kahlabaum\’a и E. Kraepelin\’a. Выделенные в психиатрии единицы болезни должны отвечать следующим условиям: иметь единую причину, одинаковые или, по меньшей мере, сходные психиче кие расстройства, одно и то же их развитие и исход, одинаковые патологоанатомические изменения в головном мозге. Однако в психиатрии никогда не было описано таких единиц, которые бы соответствовали всем перечисленным критериям. Это относится ко всем болезням, выделенны Е. КгаереНп\’ом. Даже прогрессивный паралич, являвшийся для E. Kraepelin\’a образцом отдельной психической болезни, по мнению
KJaspers\’a, определяется лишь единством этиологии, неврологических расстройств и данных серологических исследований, в то время к к характеризующие болезнь психические симптомы лишены един тва. И тем не менее подобный вывод не побудил KJaspers\’a стать н сторону одного лишь эмпирического изучения психических болезней. По его мнению, хотя идея о единице болезни представляет собой идею в кантовском смысле — ее цель находится в области бесконечного, однако «выделение единиц болезни указывает направление плодотворного исследования, являясь подлинным ориентиром для эмпирического единичного изучения».
Сходные мысли высказывались в последующем и отечественными психиатрами. «Нозологический догматизм затрудняет нашу диагностику, приводит к диагностическим ошибкам. Но из этого не следует, что в психиатрии отсутствуют нозологические единицы. Они есть, но ни не окончательны. В создании нозологии психиатры проделали огромную работу, которая подтверждается практикой, но которая далека еще от совершенства. Существующие сейчас нозологические единицы отнюдь не являются окончательными, требуется еще большая и те пел вая работа по изучению всех особенностей течения процессов и их закономерностей. В результате будет преодолен «жесткий» нозологизм, будет преодолено и принятие синдрома за нозологическую единицу».
Отмена диагноза и классификаций в психиатрии сделали бы невозможными:
1) преемственность психиатрических знаний, так как нельзя было бы понять, что сделано психиатрами в прошлом и как существующие знания передать последующему поколению врачей;
2) провед ние научных клинических, биологических, эпидемиологических и других и следований, т.к. для них всегда необходима популяция больных, а не отдельный больной;
3) рациональное планирование психиатрической помощи;
4) обмен научными знаниями между п ихиатрами различных стран;
5) установление навыков и понимания в вопросах терапии психических болезней.
При всем своем несовершенстве современный психиатрический диа ноз позволяет выявить и сгруппировать «подобные друг другу случаи с точки зрения того, что в них общего» и тем самим сделать их объектом обобщенного исследования и науки.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Можно использовать следующие HTML-теги и атрибуты:
<a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>